Kvalita zotavení po celkové nebo spinální anestezii pro opravu tříselné kýly

Rekonstrukce tříselné kýly je celosvětově jednou z nejčastěji prováděných operací. Doporučenou léčbou je chirurgický zákrok, který v posledních dvou desetiletích prošel významným pokrokem. Pro provádění takových postupů byly navrženy různé anestetické techniky, včetně lokální anestezie, regionální a celkové anestezie. Přestože je lokální anestezie (tzv. monitorovaná anesteziologická péče) nákladově efektivnější anestetickou technikou pro opravu tříselné kýly, zůstává celková a spinální anestezie nejoblíbenějšími anestetickými technikami na univerzitních výukových programech. Bylo navrženo, že použití technik lokální anestezie vyžaduje větší chirurgickou zručnost při manipulaci s tkáněmi, a že proto méně kvalifikovaní chirurgové považují za vhodnější operovat v celkové nebo spinální anestezii. Výběr anestezie je ovlivněn několika faktory, včetně preferencí chirurga nebo anesteziologa, charakteristik pacienta, ceny nebo délky hospitalizace. I přes svou popularitu může spinální anestezie vést k nežádoucím účinkům, jako je retence moči, hypotenze, motorický blok dolních končetin a bolest hlavy. Nedávný systematický přehled hodnotil studie o vlivu anestetické techniky na kontrolu výskytu pooperační bolesti u pacientů podstupujících reparaci tříselné kýly. Podle autorů je lokální anestezie, s celkovou anestezií nebo bez ní, účinnější s ohledem na zamezení nežádoucích účinků ve srovnání se spinální anestezií. Anesteziologické a chirurgické studie tradičně hodnotily výsledky, jako je doba probuzení nebo pobyt v nemocnici a výskyt nevolnosti, zvracení, bolesti nebo jiných nežádoucích příhod. Nedávno bylo měření, které zjišťuje kvalitu života z pohledu pacienta, považováno za důležitější faktor v klinických studiích, které chtějí prozkoumat vliv anestezie a chirurgického zákroku na zotavení a spokojenost pacienta. Dotazník Quality of Recovery-40 (QoR-40), validovaný nástroj pro tento účel, umožňuje objektivní hodnocení faktorů, které mohou ovlivnit vnímání pacienta, a byl úspěšně použit k posouzení stupně zotavení po několika různých chirurgické a anestetické techniky. Neexistují žádné nedávné údaje o použití tohoto nástroje, aby bylo možné posoudit, která anestetická technika, lokální infiltrace v celkové anestezii pomocí laryngeální masky nebo spinální anestezie, by podle názoru pacientů podstupujících opravu tříselné kýly poskytla lepší kvalitu zotavení. Cílem studie je provést randomizovanou klinickou studii srovnávající kvalitu zotavení po lokální infiltraci v celkové anestezii pomocí laryngeální masky nebo spinální anestezie pro jednostrannou reparaci tříselné kýly.

METODY Tato randomizovaná studie byla schválena Etickým výborem pro výzkum Fakulty lékařských a zdravotnických věd, Papežská katolická univerzita v São Paulu, číslo schválení 45087615.0.0000.5373. Od všech účastníků bude získán písemný souhlas. Sedmdesát pacientů ve věku 18 až 65 let s fyzickým stavem I nebo II Americké společnosti anesteziologů (ASA), u kterých bude naplánováno, že podstoupí lokální infiltraci v celkové anestezii pomocí laryngeální masky nebo spinální anestezii za účelem jednostranné opravy tříselné kýly v nemocnici Santa Lucinda bude zapsán do studia. Pacienti, kteří (i) odmítají účast ve studii; (ii) nejsou schopni komunikovat kvůli změnám na úrovni vědomí nebo neurologickým nebo psychiatrickým onemocněním; (iii) přítomen s kontraindikací k některému z léků používaných v této studii; (iv) mít v anamnéze závislost na alkoholu nebo drogách; (v) jsou superobézní, jak je definováno indexem tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 40; a (vi) podstoupit operaci pro recidivující, uškrcenou, inkarcerovanou nebo bilaterální kýlu bude vyloučena ze studie.

Sekvence studie U pacientů nebude aplikována žádná premedikace. Budou shromažďována předoperační data pacientů včetně věku, pohlaví, fyzického stavu, BMI a typu kýly podle Nyhusovy klasifikace

Randomizace Velikost vzorku pro následující krok byla vypočtena s ohledem na 90% sílu pro detekci 10bodového rozdílu v QoR-40, což naznačovalo potřebu zahrnout 31 účastníků do každé skupiny. S přihlédnutím k možným ztrátám bude konečný vzorek obsahovat 70 účastníků, kteří budou rozděleni do dvou skupin podle sekvence náhodných čísel z webového generátoru náhodných čísel (dostupného na www.random.com). Vzhledem k významnému rozdílu mezi anesteziologickými technikami bude pacient a vyšetřující zaslepeni k rozdělení do skupin, ale ne k anestezii. Anesteziologická technika, která má být použita pro každého jednotlivého účastníka, bude uložena v neprůhledné a zapečetěné obálce, která bude otevřena v době operace.

Anestézie

Při příjezdu na operační sál budou aplikovány standardní monitory ASA. Ihned po venolýze bude podán intravenózně midazolam (0,06 až 0,08 mg.kg-1) a 1% lidokain (30 mg). Anestezie bude provedena v následujícím pořadí:

Skupina L - Celková anestezie bude vyvolána propofolem 2 mg mg. kg-1 a alfentanyl 30 mcg.kg-1. Jakmile se dosáhne vhodné hloubky anestezie, umístí se laryngeální maska ​​(LMA). Anestezie bude udržována propofolem 4 až 5 mg. kg-1.h-1. Ventilace bude řízena úpravou objemu průtoku a rychlosti dýchání tak, aby se hladina CO2 na konci výdechu (PETCO2) udržela mezi 30 a 40 mmHg. Pro lokální anestezii bude přibližně 50 ml 0,5% ropivakainu infiltrováno podél linie řezu v subkutánní rovině, následuje technika blokády periferních nervů (např. blokáda ilioingvinálně-hypogastrického nervu) a lokální infiltrace rány na úrovni fascie. Selhání lokální anestezie bude definováno jako přítomnost pohybů, pocení, tachykardie nebo zvýšení krevního tlaku > 10 % předindukční hodnoty se začátkem operace. V těchto případech bude povolena další infiltrace dalších 10 ml 0,5% ropivakainu. Na konci operace bude propofol vysazen a LMA odstraněna, kdykoli se u pacientů obnoví adekvátní spontánní dýchání.

Skupina S – Ve skupině S bude páteřní punkce provedena u pacienta vsedě pomocí 27G (27G) jednorázových jehel Quincke (B. Braun, Meisungen, AG). Po získání mozkomíšního moku (CSF) bude injikováno 15 mg 0,5% hyperbarického bupivakainu. V případě úplného selhání bude provedena nová punkce a injikována stejná dávka anestetika. V případě částečného selhání bude anestezie převedena na celkovou a pacient bude vyloučen ze studie. Všichni pacienti budou sedováni propofolem kontinuální infuzí v počáteční dávce 0,5 mg.kg-1 následované 2 až 5 mg. kg-1.h-1 podle potřeby k dosažení úrovně 5 na Ramsayově sedační stupnici. V obou skupinách bude použita Lichtensteinova beznapěťová metoda reparace tříselné kýly a všechny výkony bude provádět stejný operační tým. Pacientům, kteří vykazují snížení systolického arteriálního tlaku (SAP) o více než 30 %, bude podán efedrin (10 mg). Laktátový Ringerův roztok bude použit pro substituční léčbu tekutin rychlostí přibližně 500 ml během prvních 30 minut a poté 2 ml.kg-1.h-1. Všichni účastníci dostanou i.v. ketoprofen (100 mg) před koncem operace. Zaznamená se doba do propuštění z operačního sálu.

Pooperační Po potvrzení stabilních vitálních funkcí a dýchání budou všichni pacienti převezeni na jednotku poanesteziologické péče (PACU). Budou zaznamenány údaje týkající se výskytu bolesti, nevolnosti, zvracení, třesavky, retence moči a délky pobytu na PACU. Bolest bude hodnocena každých 15 minut pomocí číselné stupnice hodnocení bolesti 0-10, kde nula znamená žádnou bolest a 10 nejhorší představitelnou bolest. Intravenózní morfin (1 až 2 mg) bude podáván každých 15 minut, aby se skóre bolesti udrželo pod 4 (1 mg, když bylo skóre bolesti <7, a 2 mg, když bylo ≥7). Pooperační úleva od bolesti na oddělení byla provedena i.v. ketoprofen (100 mg) každých 12 hodin, dipyron (30 mg.kg-1, maximálně 1 g) každých šest hodin a tramadol (100 mg) v minimálních osmihodinových intervalech podle potřeby, kdykoli pacienti usoudí, že jejich analgezie je nedostatečná. Pooperační nauzea a zvracení (PONV) bude léčeno i.v. dimenhydrinát (30 mg). Bude zaznamenáno skóre bolesti, použití analgetik a výskyt nauzey, zvracení a dalších komplikací během pobytu na nemocničním oddělení.

Dotazník QoR-40 Kvalitu pooperační funkční obnovy bude hodnotit dotazník QoR-40, který hodnotí pět dimenzí zotavení (fyzický komfort - 12 položek; emoční stav - 7 položek; fyzická nezávislost - 5 položek; fyziologická podpora - 7 položek a bolest - 7 položek). Každá položka byla hodnocena na pětibodové Likertově stupnici: nikdy, někdy, obvykle, většinou a pořád. Celkové skóre na QoR-40 se pohybuje od 40 (nejhorší kvalita zotavení) do 200 (nejlepší kvalita zotavení).