Качество восстановления после общей или спинальной анестезии при пластике паховой грыжи

Пластика паховой грыжи является одной из наиболее часто выполняемых операций во всем мире. Рекомендуемым лечением является хирургическое вмешательство, которое за последние два десятилетия значительно продвинулось вперед. Для проведения таких вмешательств предложены разные анестезиологические методики, в том числе местная анестезия, регионарная и общая. Несмотря на то, что местная анестезия (так называемая контролируемая анестезия) является более экономичным методом анестезии при пластике паховой грыжи, общая и спинальная анестезия остаются наиболее популярными методами анестезии в учебных программах университетов. Было высказано предположение, что использование методов местной анестезии требует более высокого хирургического мастерства в работе с тканями и, следовательно, менее опытные хирурги считают более удобным оперировать под общей или спинальной анестезией. На выбор анестезии влияют несколько факторов, в том числе предпочтения хирурга или анестезиолога, характеристики пациента, стоимость или продолжительность пребывания в больнице. Несмотря на свою популярность, спинальная анестезия может привести к таким побочным эффектам, как задержка мочи, артериальная гипотензия, двигательная блокада нижних конечностей и головная боль. В недавнем систематическом обзоре оценивались исследования влияния техники анестезии на контроль возникновения послеоперационной боли у пациентов, перенесших пластику паховой грыжи. По мнению авторов, местная анестезия с общей анестезией или без нее более эффективна с точки зрения предотвращения побочных эффектов по сравнению со спинальной анестезией. Традиционно в анестезиологических и хирургических исследованиях оценивались такие исходы, как время до пробуждения или пребывание в больнице, а также частота возникновения тошноты, рвоты, боли или других нежелательных явлений. В последнее время измерение, которое исследует качество жизни с точки зрения пациента, считается более важным фактором в клинических исследованиях, целью которых является изучение влияния анестезии и операции на выздоровление и удовлетворенность пациентов. Опросник качества выздоровления-40 (QoR-40), утвержденный инструмент для этой цели, позволяет объективно оценить факторы, которые могут повлиять на восприятие пациента, и успешно используется для оценки степени выздоровления после нескольких различных хирургические и анестезиологические методы. Нет недавних данных о применении этого инструмента для оценки того, какой метод анестезии, местная инфильтрация под общей анестезией через ларингеальную маску или спинальная анестезия, по мнению пациентов, перенесших пластику паховой грыжи, обеспечит лучшее качество восстановления. Цель исследования — провести рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее качество восстановления после местной инфильтрации под общей анестезией через ларингеальную маску или спинномозговую анестезию при односторонней пластике паховой грыжи.

МЕТОДЫ Это рандомизированное исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Школы медицинских и медицинских наук Папского католического университета Сан-Паулу, номер разрешения 45087615.0.0000.5373. Письменная форма согласия будет получена от всех участников. Семьдесят пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с физическим статусом I или II Американского общества анестезиологов (ASA), которым будет назначена местная инфильтрация под общей анестезией с помощью ларингеальной маски или спинальной анестезии для односторонней пластики паховой грыжи в больнице Санта-Люсинда. будут зачислены на исследование. Пациенты, которые (i) отказываются от участия в исследовании; (ii) не могут общаться из-за изменений уровня сознания, неврологических или психических заболеваний; (iii) наличие противопоказаний к любому из препаратов, используемых в настоящем исследовании; (iv) иметь в анамнезе алкогольную или наркотическую зависимость; (v) имеют сверхожирение, определяемое индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40; и (vi) подвергшиеся операции по поводу рецидивирующей, ущемленной, ущемленной или двусторонней грыжи будут исключены из исследования.

Последовательность исследования Пациентам не будет применяться премедикация. Будут собраны предоперационные данные пациентов, включая возраст, пол, физическое состояние, ИМТ и тип грыжи в соответствии с классификацией Найхуса.

Рандомизация Размер выборки для следующего шага был рассчитан с учетом 90% мощности для обнаружения 10-балльной разницы в QoR-40, что указывало на необходимость включения 31 участника в каждую группу. Принимая во внимание возможные потери, окончательная выборка будет включать 70 участников, которые будут распределены по двум группам в соответствии с последовательностью случайных чисел, полученной с помощью веб-генератора случайных чисел (доступно на сайте www.random.com). Из-за значительной разницы между методами анестезии пациент и исследователи не смогут определить группу, но не анестезию. Метод анестезии, который будет использоваться для каждого отдельного участника, будет храниться в непрозрачном и запечатанном конверте, который будет открыт во время операции.

Анестезия

По прибытии в операционную будут применяться стандартные мониторы ASA. Внутривенно мидазолам (от 0,06 до 0,08 мг/кг) и 1% лидокаин (30 мг) будут вводиться сразу после веноклиза. Анестезия проводится в следующей последовательности:

Группа L - Общая анестезия будет вызвана пропофолом 2 мг мг. кг-1 и альфентанил 30 мкг.кг-1. Как только будет достигнута соответствующая глубина анестезии, будет установлена ​​ларингеальная маска (LMA). Анестезия будет поддерживаться пропофолом 4-5 мг. кг-1.ч-1. Вентиляцию будут контролировать, регулируя объем потока и частоту дыхания, чтобы поддерживать уровень CO2 в конце выдоха (PETCO2) между 30 и 40 мм рт.ст. Для местной анестезии приблизительно 50 мл 0,5% ропивакаина инфильтрируют вдоль линии разреза в подкожной плоскости с последующей техникой блокады периферических нервов (например, блокада подвздошно-пахово-подчревного нерва) и местной инфильтрацией раны на фасциальном уровне. Неэффективность местной анестезии будет определяться наличием движений, потливости, тахикардии или повышением артериального давления >10% от значения до индукции с началом операции. В этих случаях допускается дальнейшая инфильтрация дополнительных 10 мл 0,5% ропивакаина. В конце операции прием пропофола прекращают, а ларингеальную маску удаляют всякий раз, когда пациенты восстанавливают адекватное спонтанное дыхание.

Группа S - в группе S спинномозговая пункция будет выполняться в положении пациента сидя с использованием одноразовых игл Квинке 27 калибра (27G) (B. Браун, Мейсунген, АГ). После получения спинномозговой жидкости (ЦСЖ) вводят 15 мг 0,5% гипербарического бупивакаина. В случае полной неудачи будет проведена новая пункция и введена та же доза анестетика. В случае частичной неудачи анестезию переводят на общую анестезию, а пациента исключают из исследования. Всем пациентам будет введен пропофол путем непрерывной инфузии в начальной дозе 0,5 мг/кг с последующим введением от 2 до 5 мг. кг-1.ч-1 по мере необходимости для достижения уровня 5 по шкале седативного действия Рамсея. Метод пластики паховой грыжи без натяжения по Лихтенштейну будет использоваться в обеих группах, и все операции будут выполняться одной хирургической бригадой. Пациентам со снижением систолического артериального давления (САД) более чем на 30% будет назначен эфедрин (10 мг). Раствор Рингера с лактатом будет использоваться для заместительной инфузионной терапии со скоростью примерно 500 мл в течение первых 30 минут, а затем 2 мл/кг-1.ч-1. Всем участникам будут даны i.v. кетопрофен (100 мг) до окончания операции. Будет зарегистрировано время до выписки из операционной.

Послеоперационный период При подтверждении стабильных показателей жизнедеятельности и дыхания все пациенты будут переведены в отделение посленаркозного ухода (PACU). Будут записаны данные, связанные с появлением боли, тошноты, рвоты, озноба, задержки мочи и продолжительностью пребывания в PACU. Боль будет оцениваться каждые 15 минут с использованием числовой шкалы оценки боли от 0 до 10, где ноль означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную вообразимую боль. Внутривенно морфин (от 1 до 2 мг) будет вводиться каждые 15 минут для поддержания оценки боли ниже 4 (1 мг при оценке боли <7 и 2 мг при оценке боли ≥7). Послеоперационное обезболивание в палате осуществляли в/в. кетопрофен (100 мг) каждые 12 часов, анальгезия аналгезии (30 мг/кг, максимум 1 г) каждые шесть часов и трамадол (100 мг) с минимальными интервалами в восемь часов по мере необходимости, когда пациенты считают, что их обезболивание недостаточно. Послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) лечат в/в. дименгидринат (30 мг). Будет регистрироваться оценка боли, использование анальгетиков и возникновение тошноты, рвоты и других осложнений во время пребывания в стационаре.

Опросник QoR-40 Качество послеоперационного функционального восстановления будет оцениваться с помощью опросника QoR-40, который оценивает пять параметров восстановления (физический комфорт - 12 пунктов; эмоциональное состояние - 7 пунктов; физическая независимость - 5 пунктов; физиологическая поддержка - 7 пунктов. ; и боль - 7 пунктов). Каждый пункт оценивался по пятибалльной шкале Лайкерта: никогда, иногда, обычно, большую часть времени и постоянно. Общий балл по QoR-40 колеблется от 40 (наихудшее качество восстановления) до 200 (наилучшее качество восстановления).