Kwaliteit van herstel na algemene of spinale anesthesie voor liesbreukreparatie

Het herstel van een liesbreuk is wereldwijd een van de meest uitgevoerde operaties. De aanbevolen behandeling is chirurgie, die de afgelopen twee decennia belangrijke vorderingen heeft gemaakt. Er zijn verschillende anesthesietechnieken voorgesteld voor het uitvoeren van dergelijke procedures, waaronder lokale anesthesie, regionaal en algemeen. Hoewel lokale anesthesie (zogenaamde gecontroleerde anesthesiezorg) een meer kosteneffectieve anesthesietechniek is voor herstel van liesbreuken, blijven algemene en spinale anesthesie de meest populaire anesthesietechnieken bij universitaire onderwijsprogramma's. Er is gesuggereerd dat het gebruik van lokale anesthesietechnieken een grotere chirurgische vaardigheid vereist in het hanteren van weefsels en dat daarom minder ervaren chirurgen het handiger vinden om te opereren onder algemene of spinale anesthesie. De keuze van de anesthesie wordt beïnvloed door verschillende factoren, waaronder de voorkeuren van de chirurg of anesthesioloog, de kenmerken van de patiënt, de kosten of de duur van het ziekenhuisverblijf. Ondanks zijn populariteit kan spinale anesthesie leiden tot bijwerkingen zoals urineretentie, hypotensie, motorblok van de onderste ledematen en hoofdpijn. Een recente systematische review evalueerde studies over de invloed van anesthesietechniek bij het beheersen van het optreden van postoperatieve pijn bij patiënten die liesbreukherstel ondergaan. Volgens de auteurs is lokale anesthesie, met of zonder algehele anesthesie, effectiever gezien het vermijden van bijwerkingen in vergelijking met spinale anesthesie. Traditioneel hebben onderzoeken naar anesthesie en chirurgie de resultaten beoordeeld, zoals tijd om wakker te worden of verblijf in het ziekenhuis en de incidentie van misselijkheid, braken, pijn of andere bijwerkingen. Onlangs is een meting die de kwaliteit van leven vanuit het perspectief van de patiënt onderzoekt, beschouwd als een belangrijkere factor in klinische onderzoeken die het effect van anesthesie en chirurgie op het herstel en de tevredenheid van de patiënt willen onderzoeken. De Quality of Recovery-40 vragenlijst (QoR-40), een gevalideerd instrument hiervoor, maakt een objectieve evaluatie mogelijk van de factoren die de perceptie van de patiënt kunnen beïnvloeden en is met succes gebruikt om de mate van herstel na verschillende verschillende chirurgische en anesthetische technieken. Er zijn geen recente gegevens over de toepassing van dit instrument om te beoordelen welke anesthesietechniek, lokale infiltratie onder algemene anesthesie via larynxmasker of spinale anesthesie, naar de mening van de patiënten die liesbreukherstel ondergaan een betere kwaliteit van herstel zou bieden. Het doel van de studie is om een ​​gerandomiseerde klinische studie uit te voeren die de kwaliteit van herstel vergelijkt na lokale infiltratie onder algemene anesthesie via larynxmasker of spinale anesthesie voor unilaterale liesbreukherstel.

METHODEN Deze gerandomiseerde studie werd goedgekeurd door de Research Ethics Committee van de School of Medical and Health Sciences, Pontifical Catholica University of São Paulo, goedkeuringsnummer 45087615.0.0000.5373. Van alle deelnemers wordt een schriftelijk toestemmingsformulier verkregen. Zeventig patiënten van 18 tot 65 jaar oud, met een American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I of II, die lokale infiltratie zullen ondergaan onder algemene anesthesie via larynxmasker of spinale anesthesie voor unilaterale liesbreukherstel in het Santa Lucinda Hospital zal worden ingeschreven in de studie. Patiënten die (i) weigeren deel te nemen aan het onderzoek; (ii) niet in staat zijn te communiceren vanwege veranderingen in het bewustzijnsniveau, of neurologische of psychiatrische ziekte; (iii) aanwezig zijn met een contra-indicatie voor een van de geneesmiddelen die in dit onderzoek zijn gebruikt; (iv) een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsverslaving hebben; (v) superzwaarlijvig zijn zoals gedefinieerd door een body mass index (BMI) ≥ 40; en (vi) een operatie ondergaan voor recidiverende, beknelde, opgesloten of bilaterale hernia wordt uitgesloten van het onderzoek.

Studievolgorde Er zal geen premedicatie worden toegepast op de patiënten. Preoperatieve gegevens van patiënten, waaronder leeftijd, geslacht, fysieke status, BMI en herniatype volgens de Nyhus-classificatie, worden verzameld

Randomisatie De steekproefomvang voor de volgende stap werd berekend rekening houdend met 90% vermogen om een ​​verschil van 10 punten in QoR-40 te detecteren, wat aangaf dat er 31 deelnemers in elke groep moesten worden opgenomen. Rekening houdend met mogelijke verliezen, zal de uiteindelijke steekproef 70 deelnemers omvatten, die zullen worden toegewezen aan twee groepen volgens een willekeurige nummerreeks van een webgebaseerde generator voor willekeurige nummers (beschikbaar op www.random.com). Vanwege significante verschillen tussen de anesthesietechnieken zullen de patiënt en de onderzoekers blind zijn voor groepstoewijzing, maar niet voor de anesthesie. De anesthesietechniek die voor elke individuele deelnemer moet worden gebruikt, wordt bewaard in een ondoorzichtige en verzegelde envelop, die wordt geopend op het moment van de operatie.

Anesthesie

Bij aankomst op de operatiekamer worden standaard ASA-monitoren aangebracht. Intraveneus midazolam (0,06 tot 0,08 mg.kg-1) en 1% lidocaïne (30 mg) zullen onmiddellijk na venoclyse worden toegediend. De anesthesie wordt uitgevoerd volgens de volgende volgorde:

L Groep - Algemene anesthesie wordt ingeleid met propofol 2 mg mg. kg-1 en alfentanyl 30 mcg.kg-1. Zodra een geschikte diepte van anesthesie is bereikt, wordt een larynxmaskerluchtweg (LMA) geplaatst. De anesthesie wordt onderhouden door propofol 4 tot 5 mg. kg-1.u-1. De beademing wordt geregeld door het stroomvolume en de ademhalingsfrequentie aan te passen om het end-tidal CO2-niveau (PETCO2) tussen 30 en 40 mmHg te houden. Voor lokale anesthesie wordt ongeveer 50 ml 0,5% ropivacaïne geïnfiltreerd langs de lijn van de incisie in het subcutane vlak, gevolgd door perifere zenuwblokkadetechniek (bijv. ilioinguinale-hypogastrische zenuwblokkade) en lokale wondinfiltratie op fasciaal niveau. Falen van lokale anesthesie wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van bewegingen, zweten, tachycardie of bloeddrukverhoging> 10% van de pre-inductiewaarde bij het begin van de operatie. In deze gevallen is verdere infiltratie van 10 ml 0,5% ropivacaïne toegestaan. Aan het einde van de operatie zal propofol worden gestaakt en de LMA worden verwijderd zodra de patiënt weer voldoende spontaan kan ademen.

S-groep - In de S-groep wordt de ruggengraatpunctie uitgevoerd met de patiënt in zittende positie, met behulp van 27 gauge (27G) wegwerpbare Quincke-naalden (B. Braun, Meisungen, AG). Na het verkrijgen van cerebrale spinale vloeistof (CSF) wordt 15 mg 0,5% hyperbare bupivacaïne geïnjecteerd. Als het volledig mislukt, wordt een nieuwe punctie uitgevoerd en wordt dezelfde dosis anestheticum geïnjecteerd. In geval van gedeeltelijk falen wordt de anesthesie omgezet in algemene anesthesie en wordt de patiënt uitgesloten van het onderzoek. Alle patiënten zullen worden gesedeerd met propofol door continue infusie met een initiële dosis van 0,5 mg.kg-1 gevolgd door 2 tot 5 mg. kg-1.h-1 zo nodig om niveau 5 op de Ramsay-sedatieschaal te bereiken. De Lichtenstein-spanningsvrije methode voor liesbreukherstel zal in beide groepen worden gebruikt en alle procedures zullen door hetzelfde chirurgisch team worden uitgevoerd. Patiënten die een verlaging van de systolische arteriële druk (SAP) van meer dan 30% vertonen, krijgen efedrine (10 mg). Ringer-lactaatoplossing zal worden gebruikt voor vloeistofvervangende therapie met een snelheid van ongeveer 500 ml gedurende de eerste 30 minuten, en daarna 2 ml.kg-1.h-1. Alle deelnemers krijgen i.v. ketoprofen (100 mg) voor het einde van de operatie. De tijd tot ontslag uit de operatiekamer wordt geregistreerd.

Postoperatief Wanneer stabiele vitale functies en ademhaling zijn bevestigd, worden alle patiënten overgebracht naar de post-anesthesiezorgafdeling (PACU). Gegevens met betrekking tot het optreden van pijn, misselijkheid, braken, rillingen, urineretentie en de verblijfsduur op de PACU worden geregistreerd. Pijn wordt elke 15 minuten beoordeeld met behulp van een 0-10 numerieke pijnbeoordelingsschaal, waarbij nul betekent geen pijn en 10 de ergst denkbare pijn. Om de 15 minuten wordt intraveneuze morfine (1 tot 2 mg) toegediend om de pijnscore onder de 4 te houden (1 mg wanneer de pijnscore <7 en 2 mg wanneer deze ≥7 was). Postoperatieve pijnverlichting op de afdeling werd bewerkstelligd door i.v. ketoprofen (100 mg) om de 12 uur, dipyron (30 mg.kg-1, maximaal 1 g) om de zes uur en tramadol (100 mg) met tussenpozen van minimaal acht uur wanneer patiënten van mening zijn dat hun analgesie onvoldoende is. Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) zullen worden behandeld met i.v. dimenhydrinaat (30 mg). Pijnscore, gebruik van analgetica en het optreden van misselijkheid, braken en andere complicaties tijdens het verblijf op de ziekenhuisafdeling worden geregistreerd.

QoR-40-vragenlijst De kwaliteit van postoperatief functioneel herstel wordt beoordeeld met de QoR-40-vragenlijst, die vijf dimensies van herstel beoordeelt (fysiek comfort - 12 items; emotionele toestand - 7 items; fysieke onafhankelijkheid - 5 items; fysiologische ondersteuning - 7 items en pijn - 7 items). Elk item werd gescoord op een vijfpunts Likertschaal: nooit, soms, meestal, meestal en altijd. De totale score op de QoR-40 varieert van 40 (slechtste kwaliteit van herstel) tot 200 (beste kwaliteit van herstel).