上肢ボツリヌス毒素注射と自己リハビリテーション (Armautotox)

脳卒中後、患者の 30% は「片麻痺」の上肢を残しており、これは、四肢を使って運動を行うことができず、日常生活のすべての活動 (着替え、洗濯、食事など) を部分的または完全に依存していることを意味します。 . 別の 40% では、ある程度の近位回復が見られます。 これらの患者は、肩や時には肘をある程度動かすことができます。 彼らは、バッグを運んだり、書いているときに紙を安定させたりするなど、日常生活のいくつかの活動に手足を使うことができます。 最後の 30% はある程度の把握を回復しますが、運動制御が変化し、到達段階と把握段階の両方に障害があります。

障害や活動制限を含む慢性脳卒中症状 (発症後 6 か月以上) の治療は、主に理学療法とボツリヌス毒素注射 (BTI) に基づいています。

理学療法 : この治療法は効果的であることが示されており、脳卒中後の片麻痺患者の機能障害を軽減し、機能を改善するために不可欠です (Robertson et al, 2008; Bourgeais et al, 2010)。 さまざまな方法が存在し、最も一般的な方法の比較研究で同様の有効性が示されています (Adal et al, 2006; Flansbjer et al, 2008; Brazzelli et al, 2011, Durstine et al 2009)。 他の治療法よりも効果的であることが示されている従来の治療法はありません。 しかし、リハビリテーション技術の強度と特異性は、運動回復と正の相関があることが実証されています (Gordon et al, 2004)。

リハビリテーションの強度: 2006 年に、脳卒中後の筋力強化の効果に関する 21 の研究のメタアナリシスは、急性および慢性脳卒中後の能動的機能および日常生活活動 (さまざまなスケールで測定) を改善したことを示しました (Ada et al, 2006 ）。 現在、Brazzelliらによるメタ分析。 (2011) には最大のデータ コレクションが含まれており、32 件の研究と合計 1414 人の参加者がいます。 含まれている研究は、心血管トレーニング、筋力強化、混合トレーニング (心血管+筋力) に関するものでした。主なアウトカム指標は、死亡率と依存度および障害の程度でした。 その結果、有酸素トレーニングと混合トレーニングの後に改善が見られました。 筋力トレーニングだけでは、可動性は大幅に向上しませんでした。 これらの結果により、アメリカのスポーツ医学会は、脳卒中患者に持久力と筋力トレーニングとストレッチングを組み合わせることを推奨しています.

タスク指向トレーニング : Carr et Shepherd (1998) は、タスク指向トレーニングを最初に推進しました。 最近では、Van de port et al. (2009-2012) が、12 週間のタスク指向のサーキット トレーニング (126 人の患者) または従来の理学療法 (124 人の患者) を受けた 250 人の患者を評価しました。 すべての患者は脳卒中後少なくとも 6 か月でした。 トレーニングは、椅子から立ち上がってさまざまな目標を達成する、歩行中に床から物を拾う、ボールを蹴る、障害物を越える、階段を上り下りするなど、8 つの異なるエクササイズを含む 6 分間のワークステーションで構成されていました。タスク指向のグループでは、6 分間の歩行テストと階段テスト (10 段の階段を上り下りする時間。 別のメタアナリシス (307 人の参加者を含む) は、タスク指向のトレーニングが、歩行距離、歩行速度、Timed Up and Go テスト (椅子から立ち上がる、3 メートル歩く、向きを変えて座る) を改善することを示しました (Wevers et al, 2009 ）。 これらの結果は、トレーニングは改善すべき特定の機能の練習を含むべきであることを示しています。

ボツリヌス毒素注射 : ボツリヌス毒素は、ボツリヌス菌によって産生される神経毒です。 7 種類の血清型が存在しますが、臨床で使用されるのは A 型と B 型だけです。 ボツリヌス毒素は、神経筋接合部で神経伝達物質のシナプス前放出をブロックします。 したがって、局所的な一時的な麻痺が注射された筋肉で発生します。 その作用は、横紋筋骨格筋で平均 3 か月持続します。 上肢における BTI の効果は、研究されたパラメーターに依存します。 2013 年に Foley らによって実施されたメタ分析では、障害の軽減と受動機能の改善に対して比較的大きな効果サイズが示されました。 しかし、捕縛などの機能向上への効果は小さいものでした。 これは、上肢における BTI の効果が障害の軽減または受動機能の改善にのみ有意であり、能動機能には有意ではないことを示した以前の研究 (Sheean et al, 2010) の結果を裏付けるものです。

これらの結果は、結果の尺度として目標達成スケーリングを使用した研究でさらに確認されました (Turner Stokes et al, 2010)。 片麻痺患者の上肢の BTI 後、目標達成スケーリング スコアに有意な改善が見られ、さらに、アシュワース スケール (痙縮の評価に最も広く使用されているスケール) で評価された痙縮の減少と強く相関していました。 その結果、能動的機能よりも受動的機能の改善を伴う場合に、目標が達成されることが多いことがわかりました。 BTI後の把握の改善を示した唯一の研究は、拘束誘導療法との併用療法を含みました（Sun et al、2010）.

自己リハビリテーション 最近の 2 つの研究では、BTI と組み合わせたリハビリテーションが活動制限に大きな影響を与える可能性があることが示されています。下肢の BTI の 1 回のセッションと組み合わせたリハビリテーション プログラムは、いくつかの歩行関連の活動を大幅に改善しました。 自己リハビリテーション プログラムは、次のようなさまざまな種類のエクササイズを組み合わせて開発されました。 ii) 大腿直筋、ハムストリングス、および上腕三頭筋のストレッチ、および iii) 障害物横断およびスラロームを含むタスク指向の歩行関連エクササイズ。 10 メートルの歩行テストでの最大歩行速度、6 分間の歩行テストでの歩行距離、および階段の昇り降りの時間について、対照群よりも実験群の方が有意に大きな改善を示しました。 Sun et al (2010) は、脳卒中患者 32 人を対象とした無作為対照試験を実施しました。 彼らは、BTI と組み合わせた麻痺した上肢の拘束誘発療法が、標準的な治療と組み合わせた BTI よりも有意に把握を改善し、指と手首の屈筋の痙性を軽減したことを示しました。

要約すると、これらの結果は、ボツリヌス毒素注射に自己リハビリテーション プログラムを追加することが、BTI と通常の治療の効果を最適化するための最も適切な方法であることを示しています。 ただし、BTI による治療と通常の治療に自己リハビリテーション プログラムを追加した場合の効果を評価した研究はまだありません。

さらに、これは、資金不足やこの種の専門的なリハビリテーションの訓練を受けた理学療法士の不足など、保健システムの制約の中で、より強度の高いリハビリテーションを提供するという公衆衛生上の問題に対応しています。