Injekce botulotoxinu do horní končetiny v kombinaci se seberehabilitací (Armautotox)

Po cévní mozkové příhodě zůstává 30 % pacientů s „hemiplegickou“ horní končetinou, což znamená, že nejsou schopni vykonávat žádné pohyby končetinou, a jsou tak částečně nebo zcela závislí na všech činnostech každodenního života (oblékání, mytí, krmení atd.) . Dalších 40 % má nějaké proximální zotavení. Tito pacienti jsou schopni provádět určitý pohyb ramenem a někdy loktem. Mohou končetinu používat pro některé činnosti každodenního života, jako je nošení tašky nebo stabilizace papíru při psaní. Posledních 30 % obnoví určitý stupeň vnímavosti, ale jejich motorické ovládání je změněno a mají poruchy jak fáze dosahování, tak úchopu.

Léčba symptomů chronické cévní mozkové příhody (více než 6 měsíců po nástupu) včetně poškození a omezení aktivity je většinou založena na fyzioterapii a injekcích botulotoxinu (BTI).

Fyzioterapie: Tato léčba se ukázala jako účinná a je nezbytná pro snížení poškození a zlepšení funkce u pacientů s hemiparézou po mrtvici (Robertson et al, 2008; Bourgeais et al, 2010). Existují různé metody a srovnávací studie těch nejběžnějších prokázaly podobnou účinnost (Adal a kol., 2006; Flansbjer a kol., 2008; Brazzelli a kol., 2011, Durstine a kol. 2009). Žádná konvenční léčba se neprokázala jako účinnější než jiná. Bylo však prokázáno, že intenzita a specifičnost rehabilitačních technik pozitivně koreluje s motorickým zotavením (Gordon et al, 2004).

Intenzita rehabilitace: V roce 2006 metaanalýza 21 studií o účinku posilování svalů po cévní mozkové příhodě ukázala, že po akutní a chronické cévní mozkové příhodě zlepšila aktivní funkce a aktivity každodenního života (měřeno na různých měřítkách) (Ada et al, 2006 ). V současné době metaanalýza Brazzelliho et al. (2011) obsahuje největší soubor dat s 32 studiemi a celkem 1414 účastníky. Zahrnuté studie se týkaly kardiovaskulárního tréninku, posilování svalů a smíšeného tréninku (kardiovaskulární+síla). Hlavními výslednými měřítky byla incidence úmrtnosti a stupeň závislosti a invalidity. Výsledky ukázaly zlepšení po kardiovaskulárním tréninku a smíšeném tréninku. Samotný silový trénink pohyblivost výrazně nezlepšil. Tyto výsledky vedly American College of Sport and Medicine k doporučení vytrvalostního a silového tréninku spojeného se strečinkem pro pacienty s mrtvicí.

Školení zaměřené na úkoly: Carr et Shepherd (1998) byli první, kdo podporoval školení zaměřené na úkoly. V nedávné době Van de port et al (2009-2012) hodnotili 250 pacientů po 12 týdnech kruhového tréninku zaměřeného na úkoly (126 pacientů) nebo konvenční fyzioterapie (124 pacientů). Všichni pacienti byli nejméně 6 měsíců po mrtvici. Trénink sestával z 6minutových pracovních stanic s 8 různými cviky, jako je vstávání ze židle k dosažení různých cílů, sbírání předmětů z podlahy při chůzi, kopání do míče, překračování překážek, stoupání a sestupování po schodech atd. Došlo k většímu zlepšení ve skupině zaměřené na úkoly pro šestiminutový test chůze a test po schodech (čas na výstup a sestup po 10 schodech. Jiná metaanalýza (zahrnující 307 účastníků) prokázala, že úkolově orientovaný trénink zlepšuje ušlou vzdálenost, rychlost chůze a test Timed Up and Go (vstát ze židle, ujít 3 metry, otočit se a vrátit se do sedu) (Wevers et al, 2009 ). Tyto výsledky ukazují, že trénink by měl zahrnovat nácvik konkrétní funkce, která se má zlepšit.

Botulotoxinové injekce: Botulotoxin je neurotoxin produkovaný bakterií Clostridium botulinum. Existuje sedm různých sérotypů, ale v klinické praxi se používají pouze sérotypy A a B. Botulotoxin blokuje presynaptické uvolňování neurotransmiteru v nervosvalovém spojení. V injikovaném svalu tak nastává fokální přechodná paralýza. Jeho účinek trvá v příčně pruhovaném kosterním svalu v průměru 3 měsíce. Účinek BTI na horní končetině závisí na studovaných parametrech. Metaanalýza, kterou provedli Foley et al, 2013, ukázala relativně velký účinek na snížení poškození a zlepšení pasivní funkce. Pro zlepšení funkcí, jako je vnímání, však existovala pouze malá velikost účinku. To potvrzuje výsledky předchozí studie (Sheean et al, 2010), která prokázala, že účinek BTI na horní končetině byl významný pouze pro snížení postižení nebo zlepšení pasivní funkce, nikoli však aktivní funkce.

Tyto výsledky byly dále potvrzeny ve studii, která jako měřítko výsledku používala škálování dosažení cílů (Turner Stokes et al, 2010). Po BTI na horní končetině hemiparetických pacientů došlo k významnému zlepšení škálovacího skóre dosažení cíle, které navíc silně korelovalo se snížením spasticity hodnocené pomocí Ashworthovy škály (nejpoužívanější škála pro hodnocení spasticity). Výsledky také ukázaly, že cíle bylo častěji dosaženo, pokud šlo o zlepšení pasivní funkce než funkce aktivní. Jediná studie, která prokázala zlepšení vnímavosti po BTI, zahrnovala kombinovanou léčbu s terapií indukovanou omezením (Sun et al, 2010).

Seberehabilitace Dvě nedávné studie ukázaly, že rehabilitace spojená s BTI by mohla mít významný vliv na omezení aktivity: Pilotní randomizovaná kontrolovaná studie s 35 pacienty se spastickou hemiparézou od Roche et al (2014) ukázala, že 30minutová každodenní samoléčba rehabilitační program spojený s jediným sezením BTI na dolní končetině významně zlepšil několik činností souvisejících s chůzí. Seberehabilitační program byl vyvinut tak, aby kombinoval různé typy cvičení včetně: i) posilování flexorů a extenzorů kyčle a m. triceps sural; ii) protahování m. rectus femoris, hamstringů a tricepsu sural a iii) cvičení zaměřená na chůzi zaměřená na úkoly včetně překračování překážek a slalomu. Prokázali významně větší zlepšení v experimentální skupině než u kontrolní skupiny pro maximální rychlost chůze v testu chůze na 10 metrů, ušlou vzdálenost v testu chůze na 6 minut a dobu výstupu a sestupu po schodech. Sun et al (2010) provedli randomizovanou kontrolovanou studii, která zahrnovala 32 pacientů s cévní mozkovou příhodou. Ukázali, že terapie navozená omezením na paretické horní končetině spojená s BTI významně zlepšila vnímavost a snížila spasticitu ve flexorech prstů a zápěstí více než BTI ve spojení se standardní terapií.

Souhrn Tyto výsledky společně naznačují, že přidání samorehabilitačního programu k injekcím botulotoxinu je nejvhodnější metodou k optimalizaci účinků BTI a obvyklé terapie. Žádná studie však dosud nehodnotila účinky přidání autorehabilitačního programu k léčbě pomocí BTI a obvyklé terapii.

Navíc to odpovídá problému veřejného zdraví, kterým je zajistit větší intenzitu rehabilitace v rámci omezení zdravotního systému, včetně nedostatku financí a nedostatku fyzioterapeutů vyškolených v tomto typu specializované rehabilitace.