Injektion af botulinumtoksin i øvre lemmer kombineret med selvrehabilitering (Armautotox)

Efter slagtilfælde er 30 % af patienterne tilbage med en "hemiplegisk" overekstremitet, hvilket betyder, at de ikke er i stand til at udføre nogen bevægelser med benet og dermed er helt eller delvist afhængige af alle daglige aktiviteter (påklædning, vask, fodring osv.) . Yderligere 40 % har en vis proksimal bedring. Disse patienter er i stand til at udføre nogle bevægelser af skulderen og nogle gange albuen. De kan bruge lemmen til nogle daglige aktiviteter, såsom at bære en taske eller stabilisere papir, mens de skriver. De sidste 30 % genvinder en vis grad af fornemmelse, men deres motoriske kontrol er ændret, og de har svækkelse af både nå- og gribefasen.

Behandling af kroniske apopleksisymptomer (mere end 6 måneder efter debut) inklusive svækkelse og aktivitetsbegrænsninger er for det meste baseret på fysioterapi og botulinumtoksin-injektioner (BTI).

Fysioterapi: Denne behandling har vist sig at være effektiv og er afgørende for at reducere svækkelser og forbedre funktionen hos patienter med hemiparese efter slagtilfælde (Robertson et al, 2008; Bourgeais et al, 2010). Der findes forskellige metoder, og sammenlignende undersøgelser af de mest almindelige har vist en lignende effektivitet (Adal et al, 2006; Flansbjer et al, 2008; Brazzelli et al, 2011, Durstine et al 2009). Ingen konventionel behandling har vist sig at være mere effektiv end en anden. Det er dog blevet påvist, at intensiteten og specificiteten af ​​rehabiliteringsteknikker er positivt korreleret med motorisk restitution (Gordon et al, 2004).

Rehabiliteringsintensitet: I 2006 viste en metaanalyse af 21 undersøgelser af effekten af ​​muskelstyrkelse efter slagtilfælde, at det forbedrede den aktive funktion og dagligdagens aktiviteter (målt på forskellige skalaer) efter akut og kronisk slagtilfælde (Ada et al., 2006) ). I øjeblikket er en meta-analyse af Brazzelli et al. (2011) indeholder den største indsamling af data med 32 undersøgelser og i alt 1414 deltagere. De inkluderede studier handlede om emnet kardiovaskulær træning, muskelstyrkelse og blandet træning (kardiovaskulær+styrke). De vigtigste resultatmål var forekomsten af ​​dødelighed og graden af ​​afhængighed og handicap. Resultaterne viste forbedringer efter kardiovaskulær træning og blandet træning. Styrketræning alene forbedrede ikke mobiliteten markant. Disse resultater får American College of Sport and Medicine til at anbefale udholdenheds- og styrketræning kombineret med udstrækning til patienter med slagtilfælde.

Opgaveorienteret træning: Carr et Shepherd (1998) var de første til at fremme opgaveorienteret træning. For nylig evaluerede Van de port et al (2009-2012) 250 patienter efter 12 ugers opgaveorienteret kredsløbstræning (126 patienter) eller konventionel fysioterapi (124 patienter). Alle patienter var mindst 6 måneder efter slagtilfælde. Træningen bestod af 6-minutters arbejdsstationer med 8 forskellige øvelser, såsom at rejse sig fra en stol for at nå forskellige mål, samle genstande op fra gulvet, mens man gik, sparke en bold, krydse forhindringer, op- og ned ad trapper osv. Der skete større forbedringer i den opgaveorienterede gruppe til seks minutters gangtest og Trappetest (tid til at gå op og ned ad en flyvning på 10 trapper. En anden meta-analyse (herunder 307 deltagere) viste, at opgaveorienteret træning forbedrer gåafstand, ganghastighed og Timed Up and Go-testen (rejser sig fra en stol, går 3 meter, vender og vender tilbage til at sidde) (Wevers et al., 2009 ). Disse resultater viser, at træning bør involvere øvelse af den specifikke funktion, der skal forbedres.

Botulinumtoksininjektioner: Botulinumtoksin er et neurotoksin produceret af clostridium botulinum-bakterien. Der findes syv forskellige serotyper, men kun A- og B-serotyperne bruges i klinisk praksis. Botulinumtoksin blokerer den præsynaptiske frigivelse af neurotransmitter ved det neuromuskulære kryds. Fokal forbigående lammelse sker således i den injicerede muskel. Dens virkning varer i gennemsnit 3 måneder i tværstribede skeletmuskler. Effekten af ​​BTI i overekstremiteterne afhænger af de undersøgte parametre. En meta-analyse udført af Foley et al, 2013 viste en relativt stor effektstørrelse for reduktion af svækkelse og forbedring af passiv funktion. Der var dog kun en lille effektstørrelse til forbedring af funktioner som fornemmelse. Dette bekræfter resultaterne af en tidligere undersøgelse (Sheean et al, 2010), som viste, at effekten af ​​BTI i den øvre ekstremitet kun var signifikant for reduktion af svækkelse eller forbedring af passiv funktion, men ikke aktiv funktion.

Disse resultater blev yderligere bekræftet i en undersøgelse, der brugte skalering af målopnåelse som et resultatmål (Turner Stokes et al, 2010). Efter BTI i overekstremiteterne hos hemiparetiske patienter var der en signifikant forbedring i målopnåelsesskaleringsscoren, som desuden var stærkt korreleret med reduktionen i spasticitet vurderet med Ashworth-skalaen (mest anvendte skala til evaluering af spasticitet). Resultaterne viste også, at målet oftere blev nået, når det indebar forbedring af en passiv funktion end en aktiv funktion. Den eneste undersøgelse, der har vist en forbedring i forståelse efter BTI, involverede kombineret behandling med tvangsinduceret terapi (Sun et al, 2010).

Selvrehabilitering To nyere undersøgelser har vist, at rehabilitering kombineret med BTI kunne have en signifikant effekt på aktivitetsbegrænsning: Et randomiseret pilotforsøg med 35 patienter med spastisk hemiparese af Roche et al (2014) viste, at en 30-minutters daglig selv- rehabiliteringsprogram kombineret med en enkelt session med BTI i underekstremiteterne forbedrede signifikant adskillige gangrelaterede aktiviteter. Selvrehabiliteringsprogrammet blev udviklet til at kombinere forskellige typer øvelser, herunder: i) styrkelse af hoftebøjere og -ekstensorer og triceps sural; ii) strækning af rectus femoris, hamstrings og triceps sural og iii) opgaveorienterede gangrelaterede øvelser inklusive forhindringsoverfart og slaloming. De viste signifikant større forbedringer i forsøgsgruppen end kontrolgruppen for maksimal ganghastighed i 10 meter gangtesten, gået distance i 6 minutters gangtesten og tiden til at gå op og ned ad en trappe. Sun et al (2010) gennemførte et randomiseret kontrolleret forsøg, som omfattede 32 patienter med slagtilfælde. De viste, at tvangsinduceret terapi i det paretiske overekstremitet kombineret med BTI signifikant forbedrede fornemmelse og reducerede spasticitet i finger- og håndledsbøjere mere end BTI kombineret med standardterapi.

Sammenfattende indikerer disse resultater, at tilføjelsen af ​​et selvrehabiliteringsprogram til botulinumtoksin-injektioner er den mest relevante metode til at optimere virkningerne af BTI og sædvanlig terapi. Ingen undersøgelse har dog endnu evalueret virkningerne af tilføjelsen af ​​et selvrehabiliteringsprogram til behandling med BTI og sædvanlig terapi.

Dette svarer desuden til et folkesundhedsproblem, som skal give en større intensitet af rehabilitering inden for sundhedssystemets begrænsninger, herunder manglende finansiering og mangel på fysioterapeuter uddannet i denne type specialiseret rehabilitering.