Injektion von Botulinumtoxin in die obere Extremität kombiniert mit Selbstrehabilitation (Armautotox)

Nach einem Schlaganfall haben 30 % der Patienten eine "hemiplegische" obere Extremität, was bedeutet, dass sie keine Bewegungen mit der Extremität ausführen können und daher teilweise oder vollständig auf alle Aktivitäten des täglichen Lebens angewiesen sind (Ankleiden, Waschen, Füttern usw.). . Weitere 40 % haben eine proximale Erholung. Diese Patienten sind in der Lage, einige Bewegungen der Schulter und manchmal des Ellbogens auszuführen. Sie können die Extremität für einige Aktivitäten des täglichen Lebens verwenden, wie z. B. das Tragen einer Tasche oder das Stabilisieren von Papier beim Schreiben. Die letzten 30 % erlangen ein gewisses Maß an Greiffähigkeit zurück, jedoch ist ihre motorische Kontrolle verändert und sie haben Beeinträchtigungen sowohl in der Greif- als auch in der Greifphase.

Die Behandlung von chronischen Schlaganfallsymptomen (mehr als 6 Monate nach Beginn) einschließlich Beeinträchtigungen und Aktivitätseinschränkungen basiert hauptsächlich auf Physiotherapie und Botulinumtoxin-Injektionen (BTI).

Physiotherapie: Diese Behandlung hat sich als wirksam erwiesen und ist unerlässlich, um Beeinträchtigungen zu reduzieren und die Funktion bei Patienten mit Hemiparese nach einem Schlaganfall zu verbessern (Robertson et al., 2008; Bourgeais et al., 2010). Es gibt verschiedene Methoden, und Vergleichsstudien der gängigsten haben eine ähnliche Wirksamkeit gezeigt (Adal et al., 2006; Flansbjer et al., 2008; Brazzelli et al., 2011, Durstine et al. 2009). Keine herkömmliche Behandlung hat sich als wirksamer erwiesen als eine andere. Es wurde jedoch gezeigt, dass die Intensität und Spezifität von Rehabilitationstechniken positiv mit der motorischen Erholung korrelieren (Gordon et al., 2004).

Intensität der Rehabilitation: Im Jahr 2006 zeigte eine Metaanalyse von 21 Studien zur Wirkung der Muskelstärkung nach einem Schlaganfall, dass sie die aktive Funktion und die Aktivitäten des täglichen Lebens (gemessen auf verschiedenen Skalen) nach einem akuten und chronischen Schlaganfall verbesserte (Ada et al, 2006 ). Eine aktuelle Metaanalyse von Brazzelli et al. (2011) enthält mit 32 Studien und insgesamt 1414 Teilnehmern die größte Datensammlung. Eingeschlossen wurden Studien zu den Themen Herz-Kreislauf-Training, Muskelstärkung und Mischtraining (Herz-Kreislauf+Kraft). Die wichtigsten Ergebnisparameter waren die Inzidenz der Sterblichkeit und der Grad der Abhängigkeit und Behinderung. Die Ergebnisse zeigten Verbesserungen nach Herz-Kreislauf-Training und gemischtem Training. Krafttraining allein verbesserte die Mobilität nicht signifikant. Diese Ergebnisse veranlassen das American College of Sport and Medicine, Ausdauer- und Krafttraining in Verbindung mit Stretching für Schlaganfallpatienten zu empfehlen.

Aufgabenorientiertes Training: Carr et Shepherd (1998) waren die ersten, die aufgabenorientiertes Training förderten. Vor kurzem untersuchten Van de Port et al. (2009-2012) 250 Patienten nach 12 Wochen aufgabenorientiertem Zirkeltraining (126 Patienten) oder konventioneller Physiotherapie (124 Patienten). Alle Patienten waren mindestens 6 Monate nach dem Schlaganfall. Das Training bestand aus 6-minütigen Arbeitsstationen mit 8 verschiedenen Übungen, wie z. B. von einem Stuhl aufstehen, um verschiedene Ziele zu erreichen, beim Gehen Gegenstände vom Boden aufheben, einen Ball kicken, Hindernisse überwinden, Treppen steigen und hinuntergehen usw. Größere Verbesserungen traten auf in der aufgabenorientierten Gruppe für den Sechs-Minuten-Gehtest und den Treppentest (Zeit zum Auf- und Absteigen einer Treppe mit 10 Stufen. Eine weitere Metaanalyse (mit 307 Teilnehmern) zeigte, dass aufgabenorientiertes Training die zurückgelegte Distanz, die Gehgeschwindigkeit und den Timed Up and Go-Test (Aufstehen von einem Stuhl, Gehen von 3 Metern, Drehen und Zurückkehren zum Sitzen) verbessert (Wevers et al, 2009 ). Diese Ergebnisse zeigen, dass das Training das Üben der spezifischen Funktion beinhalten sollte, die verbessert werden soll.

Botulinumtoxin-Injektionen: Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das von den Bakterien Clostridium botulinum produziert wird. Es gibt sieben verschiedene Serotypen, aber nur die Serotypen A und B werden in der klinischen Praxis verwendet. Botulinumtoxin blockiert die präsynaptische Freisetzung von Neurotransmittern an der neuromuskulären Synapse. Somit tritt im injizierten Muskel eine fokale vorübergehende Lähmung auf. Seine Wirkung hält im Durchschnitt 3 Monate im quergestreiften Skelettmuskel an. Die Wirkung von BTI in der oberen Extremität hängt von den untersuchten Parametern ab. Eine von Foley et al., 2013 durchgeführte Metaanalyse zeigte eine relativ große Effektgröße für die Verringerung der Beeinträchtigung und die Verbesserung der passiven Funktion. Allerdings gab es nur eine geringe Effektstärke für die Verbesserung von Funktionen wie der Wahrnehmung. Dies bestätigt die Ergebnisse einer früheren Studie (Sheean et al, 2010), die zeigte, dass die Wirkung von BTI in der oberen Extremität nur für die Verringerung der Beeinträchtigung oder die Verbesserung der passiven Funktion signifikant war, nicht aber für die aktive Funktion.

Diese Ergebnisse wurden in einer Studie weiter bestätigt, in der die Zielerreichungsskalierung als Ergebnismaß verwendet wurde (Turner Stokes et al., 2010). Nach BTI an der oberen Extremität von Hemiparese-Patienten zeigte sich eine signifikante Verbesserung des Zielerreichungs-Skalierungs-Scores, der zudem stark mit der mit der Ashworth-Skala (am häufigsten verwendeten Skala zur Bewertung von Spastik) bewerteten Verringerung der Spastik korrelierte. Die Ergebnisse zeigten auch, dass das Ziel häufiger erreicht wurde, wenn es um die Verbesserung einer passiven Funktion als um eine aktive Funktion ging. Die einzige Studie, die eine Verbesserung der Wahrnehmung nach BTI gezeigt hat, beinhaltete eine kombinierte Behandlung mit einer zwangsinduzierten Therapie (Sun et al., 2010).

Selbstrehabilitation Zwei kürzlich durchgeführte Studien haben gezeigt, dass eine mit BTI gekoppelte Rehabilitation einen signifikanten Effekt auf die Aktivitätseinschränkung haben könnte: Eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie von Roche et al. (2014) mit 35 Patienten mit spastischer Hemiparese zeigte, dass eine 30-minütige tägliche Selbstrehabilitation Rehabilitationsprogramm in Verbindung mit einer einzigen BTI-Sitzung in der unteren Extremität verbesserte signifikant mehrere gangbezogene Aktivitäten. Das Selbstrehabilitationsprogramm wurde entwickelt, um verschiedene Arten von Übungen zu kombinieren, darunter: i) Kräftigung der Hüftbeuger und -strecker und des Trizeps suralis; ii) Dehnung des M. rectus femoris, der hinteren Oberschenkelmuskulatur und des Trizeps suralis und iii) aufgabenorientierte gangbezogene Übungen, einschließlich Hindernisüberquerung und Slalomfahren. Sie zeigten signifikant größere Verbesserungen in der Versuchsgruppe als in der Kontrollgruppe für die maximale Gehgeschwindigkeit im 10-Meter-Gehtest, die zurückgelegte Distanz im 6-Minuten-Gehtest und die Zeit zum Auf- und Absteigen einer Treppe. Sun et al. (2010) führten eine randomisierte kontrollierte Studie mit 32 Patienten mit Schlaganfall durch. Sie zeigten, dass eine Zwangstherapie in der paretischen oberen Extremität in Verbindung mit BTI das Greifen signifikant verbesserte und die Spastik in den Finger- und Handgelenkbeugern stärker reduzierte als BTI in Verbindung mit einer Standardtherapie.

Zusammenfassend zeigen diese Ergebnisse, dass die Ergänzung eines Selbstrehabilitationsprogramms zu Botulinumtoxin-Injektionen die geeignetste Methode ist, um die Wirkung von BTI und der üblichen Therapie zu optimieren. Bisher hat jedoch noch keine Studie die Auswirkungen der Hinzufügung eines Selbstrehabilitationsprogramms zur Behandlung durch BTI und die übliche Therapie untersucht.

Darüber hinaus entspricht dies einem Problem der öffentlichen Gesundheit, das eine größere Intensität der Rehabilitation innerhalb der Beschränkungen des Gesundheitssystems bieten soll, einschließlich fehlender Finanzierung und Mangels an Physiotherapeuten, die in dieser Art von spezialisierter Rehabilitation ausgebildet sind.