慢性移植片対宿主病（GVHD）患者における眼表面疾患

ドライアイは、眼科診療で頻繁に遭遇する多因子疾患です。 一般的なドライアイの症状には、目の刺激、まぶたの重さ、かすみ目、光過敏などがあります (1)。 ドライアイの世界的な有病率は一般的に高い (2-4)。 アジアでは、ドライアイは中国 (5) と日本 (3) の 40 歳以上の成人の最大 22% に影響を与える可能性があります。 65 歳以上のアジア人患者では、ドライアイの有病率は、異常な涙液安定性に基づいて診断された場合は 80% にもなり、涙液不安定性の主な原因であるマイボーム腺機能不全 (MGD) に基づいて診断された場合には 60% にもなります ( 6)。

ほとんどのドライアイ患者は、潤滑剤、涙点閉塞、ステロイドおよび/またはシクロスポリン点眼薬でうまく管理できます。 しかし、重度のドライアイや移植片対宿主病 (GVHD) などの潜在的な疾患を有する一部の患者は、従来の治療法を使い果たし、年間 10 ～ 20 例に達し、管理が困難になる場合があります。 これらのシナリオに直面したとき、これらの患者とその医師は無力です。

造血幹細胞移植 (SCT) は、造血器悪性腫瘍の潜在的な治癒療法として確立されています (9)。 SCT 受信者の数は、過去 20 年間で世界中で指数関数的に増加しました。 GVHD は、同種 SCT を受ける患者の罹患率と死亡率の主な原因です (10)。

慢性 GVHD に関連するドライアイは、同種 SCT 後の主要な晩期合併症の 1 つです。それは患者の生活の質に大きな影響を与え (11-13)、失明につながる可能性があります (14)。 慢性 GVHD に関連するドライアイの免疫学的プロセスはほとんど不明のままですが、レシピエント組織に対する伝統的なアロ反応性であると考えられています。

研究者らは、より重篤な慢性 GVHD 患者における眼表面の炎症の臨床的特徴と免疫学的プロファイルに焦点を当てるために、シンガポール総合病院の血液科と協力することを提案しています。 ドライアイの重症度は、ドライアイの特発性症例と比較して、SNEC の慢性 GVHD 患者でより深刻です。 これは紹介バイアスによるものか、全身疾患に関連している可能性があります。 そのため、研究者は、紹介されていない血液学 GVHD 患者のいくつかの眼の特徴を定義するパイロット研究を行う予定です。 研究者は、慢性 GVHD を持つ 30 人の適切な参加者をスクリーニングして募集することを提案しています。 実施される検査には、眼のイメージング (Oculus K5M)、眼の免疫学的プロファイル (結膜免疫細胞)、および眼表面の炎症 (MMP-9 涙液マーカー) が含まれます。

1 仮説と目的

したがって、この研究は、結膜細胞を調査し、結膜の発赤と涙液の安定性に関する臨床画像を調査することにより、慢性 GVHD 患者の眼表面の炎症をプロファイリングすることを目的としています。 したがって、研究者は、GVHD 結膜サンプルで炎症細胞集団の増加を見つけることを期待しています。

具体的な目的:

1. GVHD 患者の眼の免疫学的プロファイル (結膜免疫細胞) を決定し、全身状態 (治療) と相関させること。
2. 涙液機能障害/眼表面炎症の客観的測定値が GVHD 患者で異常であるかどうか、および全身状態と相関しているかどうかを判断すること。

結果:

• ドライアイ症状（SPEEDアンケート）
• 涙の生産
• 結膜免疫細胞プロファイル（Tリンパ球などの免疫細胞の割合）
• 眼球表面の臨床パラメータ（結膜の発赤、非侵襲的涙液分解時間、角膜フルオレセイン染色）

長期的な目標:

1. 眼科専門医への紹介のために cGVH 患者をスクリーニングするための基準を確立すること。
2. cGVH ドライアイ症例の長期転帰、および全身予防治療の効果、ならびに血漿交換点眼薬などの他の眼科治療を決定すること。

1.1.1 潜在的なリスク 研究者は、この研究に伴う最小限のリスクと不快感を予測します。

• インプレッションメンブレンを使用した結膜細胞のサンプリング中に、わずかな不快感が生じる可能性があります。
• 涙ストリップメニスコメトリーによるわずかな不快感
• 参加者は、涙を集めるために参加者の下まぶたに吸収性素材で作られた柔らかいパッドを配置する必要があるため、インフラマドライ テスト キットを投与するときにわずかな刺激を感じる場合があります。
• 局所麻酔薬（アルカイン）の結果としての刺すような感覚

1.1.2 潜在的な利点 さまざまな炎症性メディエーターの存在をより深く理解することで、研究者は慢性 GVHD 患者で起こっている複雑なプロセスについてさらに洞察を得ることができます。

2 試験集団 3.1 リスト 登録される被験者の数と性質。 30人の適格なGVHD患者がスクリーニングされ、シンガポール総合病院の血液科のブロック7、レベル1にある移植センターから募集されます。

3.2 採用基準および採用プロセス

1. 被験者はすべての包含基準を満たしています
2. 除外基準をクリア。

被験者を募集する前に、SGH、血液学科の主治医に許可を求めます。 適格な被験者は、研究についてカウンセリングを受けます。 被験者が興味を持っている場合は、すべての参加者から書面によるインフォームドコンセントが得られます。 その後、SERI 研究検眼医が SGH 移植センターで眼科検査を行います。

4 研究デザイン

4.1.1 試験手順

試験は SERI 研究チームのメンバーによって行われます。 必要な検査のリストは次のとおりです。

1. ドライアイの症状（SPEEDアンケート）
2. 非侵襲的涙液分解時間 (NIKBUT) - Oculus K5M
3. 結膜充血 - Oculus K5M
4. ティア ストリップ メニスコメトリー (SMTube)、シルマース テスト
5. Tear MMP-9 結果 (炎症)
6. Impression Cytology - EyePrim 結膜膜を使用
7. 角膜フルオレセイン染色 - Oculus K5M

手続きの詳細

1. ドライアイ質問票 参加者は、ドライアイの症状の重症度と、過去 2 週間の日常生活への影響の程度を評価するために、ドライアイ質問票の採点を求められます。

   • SPEED Questionnaire 頻度と重症度に関する 2 つの質問で構成され、頻度は 0 ～ 3、重症度は 0 ～ 4 のスケールで評価されます。 アンケートでは、患者は、頻度がまったくない 0 から 3 まで、問題なし 0 から重大度が耐えられない 4 まで評価できます。

2. 非侵襲的涙液分解時間（ＮＩＢＵＴ） 非侵襲的涙液分解時間の実行には、Ｏｃｕｌｕｓケラトグラファー５Ｍ（Ｏｃｕｌｕｓ、Ｗｅｔｚｌａｒ、ドイツ）が使用される。 患者は器具の前に快適に座り、目の前のターゲットを見つめながら自由にまばたきします。 患者の準備が整ったら、患者は 2 回まばたきをし、まばたきを控えるように指示されます。 ケラトグラフ 5M は完全に自動化されており、画像の切れ目やゆがみをキャプチャし、切れ目が記録されます。 平均値を得るために、それぞれの眼について 3 回の読み取りが行われます。 参加者の涙液層がより安定している可能性があります。つまり、涙が壊れるまでの時間が長くなります。
3. Oculus Keratography 5Mによる結膜充血のイメージング
4. テア ストリップ メニスコメトリー (SMTube) 滅菌パウチから SMTube を取り出します。 SMTubeの中心を持ちます。 染色部分には触れないでください。 SMTube の先端を眼の外側下眼瞼涙半月板に 5 秒間浸します。 チップが患者の結膜に触れないように十分に注意してください。 5 秒後、SMTube を下まぶたの半月板から取り外します。 青色に染まった柱の長さを測ります。
5. 涙液の MMP-9 結果 (炎症) 涙液の MMP-9 レベル (炎症マーカー) を評価するため、涙液のメニスコメトリーを行った後にインフラマドライ テストを実施します (15)。 テストストリップのフリースを下まぶたの内側の複数の場所に沿って軽くたたき、患者にまばたきを求め、次にストリップを下鼻眼瞼結膜に沿ってさらに 5 秒間静止させます。 サンプリング フリースをテスト カセット本体のサンプル トランスファー ウィンドウに取り付けます。 その後、吸収チップを緩衝液に 20 秒間浸します。 緩衝液バイアルから吸収チップを取り外し、保護キャップを元に戻し、テストを水平面に 10 分間平らに置きます。 1 本の青い線は陰性の結果を示し、2 本の線 (赤と青) の出現は陽性の結果を示します。

6. Impression Cytology (EyePrim メンブレンを使用)

   i) RPMI 溶液の調製 無菌のバイオセーフティ フード内で、2ml エッペンドルフ チューブのバイアル 2 本を調製します。 右目用と左目用にそれぞれ 1 本のチューブ。 2 本のチューブに 1.5ml の RPMI 溶液を入れます。 その後、氷の入ったアイスボックスにチューブを移し、印象が行われる SGH にある移植センターに移します。

   ii) 麻酔 ステップ 1: 彼/彼女が一時的な刺すような感覚を経験する可能性があることを参加者に通知します。 参加者に視線を上向きにするように要求します。 下まぶたを押し下げ、下眼瞼円蓋に LA を 1 滴落とします。 これを両目で行います。 患者に少なくとも 3 回軽くまばたきをしてもらいます。 ステップ 2: 刺すような痛みが治まったら、参加者に視線を下に向けるように要求します。 患者の上まぶたを上げ、眼球結膜の最も優れた点に LA を一滴垂らします。 これを両目で行います。 患者に少なくとも 3 回軽くまばたきをしてもらいます。 ステップ 3: ステップ 2 をもう一度繰り返します。 参加者は、この時点で目の刺すような感覚を感じることができないはずです。

   iii) 結膜サンプリング ステップ 1: 参加者に下側頭方向に視線を向けるように要求します。 これにより、印象のために上鼻球結膜が露出します。 ステップ 2: EyePRIM メンブレンをその領域に適用します。 ステップ 3: 結膜とメンブレンの良好な並置を確認します。 これを行うには、EyePRIM メンブレンを左右に揺らします。 ステップ 4: 膜をはがすような動きで結膜から剥がします。 ステップ 5: EyePRIM スプリング機構により大きな力を加えます。 「カチッ」という音の後、メンブレンがガジェットから排出されます。 「右」エッペン チューブに右目から膜を配置します。 ステップ 6: 上側頭球結膜についても繰り返します。今度は、参加者の視線を下鼻に向けます。 この膜を「右」のエッペンドルフチューブに入れます。 このエッペン チューブに 2 つの膜があるはずです。 ステップ 7: このチューブを氷の入った箱に入れます。 ステップ 8: もう一方の目についてステップ 1 ～ 7 を繰り返しますが、メンブレンを「左」のエッペンドルフ チューブに入れます。 ステップ 9: この時点で、「右」と「左」の両方のエッペンドルフチューブがあり、それぞれに 2 つの膜が入っており、1.5ml の RPMI 培地に浸されています。 それらをアイスボックスに入れます。

   iv) メンブレンからの細胞の剥離 10ul マイクロピペットチップを使用して、メンブレンから細胞をこすり落とします。 メンブレンの正しい側をこするようにしてください (これは、メンブレンのフックの方向を参照することで行うことができます)。 これは、膜をバイアル チューブの壁に固定し、研削のような動きでこすり落とすことによって最も簡単に実行できます (バイアル チューブの壁は乳鉢であり、マイクロ ピペットの先端は乳棒のようなものです)。 同じバイアル チューブ内の他の膜についても繰り返します。 また、もう一方の目についても同じ手順を繰り返します。 細胞の掻き取りが完了したら、2 エッペン チューブを氷の上に置き、同じ日に FACs 分析のために Aihua または Tanima (アカデミア レベル 12) に引き渡します。

7. 角膜フルオレセイン染色スコア