Silmän pintasairaus kroonisella siirrännäis-isäntätautia (GVHD) sairastavilla potilailla

Kuivasilmäisyys on monitekijäinen sairaus, jota kohdataan usein silmälääkärissä. Yleisiä kuivasilmäisiä oireita ovat silmien ärsytys, silmäluomien raskaus, näön hämärtyminen ja valoherkkyys (1). Kuivan silmän esiintyvyys maailmanlaajuisesti on yleensä korkea (2–4). Aasiassa kuivasilmäisyyttä voi esiintyä jopa 22 prosentilla yli 40-vuotiaista Kiinassa (5) ja Japanissa (3). Yli 65-vuotiailla aasialaisilla potilailla kuivasilmäisyyden esiintyvyys voi olla jopa 80 %, jos diagnoosi perustuu epänormaaliin kyynelnesteen stabiiliuteen, tai jopa 60 % meibomian rauhasten toimintahäiriöstä (MGD), joka on tärkein kyynelten epävakauden syy. 6).

Suurin osa kuivasilmäisistä potilaista voidaan hoitaa onnistuneesti voiteluaineilla, pistetukoksena, steroideja ja/tai syklosporiinia sisältävillä silmätipoilla. Kuitenkin joillakin potilailla, joilla on vakava kuivasilmäisyys ja todennäköisiä perussairauksia, kuten siirrännäis-isäntätauti (GVHD), jotka ovat käyttäneet tavanomaiset hoidot loppuun, voi olla 10-20 tapausta vuodessa ja niitä on vaikea hoitaa. Nämä potilaat ja heidän lääkärinsä ovat avuttomia näiden skenaarioiden edessä.

Hematopoieettinen kantasolusiirto (SCT) on todettu mahdolliseksi parantavaksi terapiaksi hematologisten pahanlaatuisten kasvainten hoidossa (9). SCT-saajien määrä on kasvanut eksponentiaalisesti maailmanlaajuisesti viimeisen kahden vuosikymmenen aikana. GVHD on tärkein sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy potilailla, joille tehdään allogeeninen SCT (10).

Krooniseen GVHD:hen liittyvä kuivasilmä on yksi suurimmista myöhäisistä komplikaatioista allogeenisen SCT:n jälkeen; sillä on merkittävä vaikutus potilaiden elämänlaatuun (11–13) ja se voi johtaa sokeuteen (14). Krooniseen GVHD:hen liittyvä kuivasilmäinen immunologinen prosessi on suurelta osin tuntematon, mutta sen uskotaan olevan perinteinen alloreaktiivisuus vastaanottajakudoksiin.

Tutkijat ehdottavat yhteistyötä Singaporen yleissairaalan hematologian osaston kanssa keskittyäkseen silmän pintatulehduksen kliinisiin ominaisuuksiin ja immunologiseen profiiliin vakavammissa kroonisissa GVHD-potilaissa. Kuivan silmän vaikeusaste on vakavampi kroonisilla GVHD-potilailla SNEC:ssä kuin idiopaattisissa kuivasilmäisissä tapauksissa. Tämä voi johtua lähetteen harhasta tai se voi liittyä systeemiseen sairauteen. Sellaisenaan tutkijat aikovat tehdä pilottitutkimuksen määrittääkseen joitain GVHD:tä sairastavien ei-suositettujen hematologiapotilaiden silmäominaisuuksia. Tutkijat ehdottavat, että seulotaan ja värvätään 30 sopivaa osallistujaa, joilla on krooninen GVHD. Suoritettavat testit sisältävät silmän kuvantamisen (Oculus K5M), silmän immunologisen profiilin (sidekalvon immuunisolut) ja silmän pinnan tulehduksen (MMP-9-kyynelmerkki).

1 HYPOTEESI JA TAVOITTEET

Tämän tutkimuksen tavoitteena on siten profiloida kroonisten GVHD-potilaiden silmän pinnan tulehdus tutkimalla sidekalvon soluja ja kliinistä kuvantamista sidekalvon punoituksen ja kyynelkalvon pysyvyyden suhteen. Siksi tutkijat odottavat löytävänsä tulehdussolupopulaation lisääntymisen GVHD- sidekalvonäytteistä.

Erityiset tavoitteet:

1. Määrittää GVHD-potilaiden silmän immunologisen profiilin (sidekalvon immuunisolut) ja korreloida systeemisen tilan (hoito) kanssa.
2. Sen määrittämiseksi, ovatko objektiiviset kyynelten toimintahäiriön/silmänpinnan tulehduksen mittaukset epänormaaleja GVHD-potilailla ja korreloivatko ne systeemisen tilan kanssa.

Tulokset:

• Kuivan silmän oireet (SPEED-kysely)
• Kyynelten tuotanto
• Sidekalvon immuunisoluprofiili (T-lymfosyyttien ja muiden immuunisolujen osuus)
• Silmän pinnan kliiniset parametrit (sidekalvon punoitus, ei-invasiivinen kyynelten katkeamisaika, sarveiskalvon fluoreseiinivärjäys)

Pitkän aikavälin tavoitteet:

1. Määrittää kriteerit cGVH-potilaiden seulomiseksi silmälääkärille lähetettä varten.
2. Määrittää cGVH-kuivasilmätapausten pitkittäiset tulokset ja systeemisen profylaktisen hoidon sekä muiden silmähoitojen, kuten plasmafereesisilmätipojen, vaikutuksia.

1.1.1 Mahdolliset riskit Tutkijat ennakoivat minimaalisen riskin ja epämukavuuden, joita tähän tutkimukseen liittyy.

• On mahdollista, että sidekalvon solujen näytteenoton aikana jäljennöskalvoa käyttämällä saattaa esiintyä lievää epämukavuutta
• Pientä epämukavuutta repeytysnauhan meniskometriasta
• Osallistujat voivat tuntea lievää ärsytystä, kun InflammaDry-testipakkausta annetaan, koska se vaatii imukykyisestä materiaalista tehdyn pehmeän tyynyn asettamista osallistujan alaluomelle kyynelten keräämiseksi.
• Pistelevä tunne paikallispuudutteen (Alcaine) seurauksena

1.1.2 Mahdolliset edut Ymmärtämällä paremmin erilaisten tulehdusvälittäjien läsnäoloa tutkijat voivat saada lisätietoa monimutkaisesta prosessista, joka tapahtuu kroonisissa GVHD-potilaissa.

2 TUTKIMUSVÄLINE 3.1 Ilmoittautuvien koehenkilöiden lukumäärä ja luonne. Kolmekymmentä soveltuvaa GVHD-potilasta seulotaan ja rekrytoidaan siirtokeskuksesta, joka sijaitsee Block 7, Level 1, Singaporen yleissairaalan hematologian osastossa.

3.2 Rekrytointikriteerit ja rekrytointiprosessi

1. Koehenkilöt täyttävät kaikki osallistumiskriteerit
2. Ei sisällä poissulkemiskriteereitä.

Lupa pyydetään hoitavilta lääkäreiltä SGH:n hematologian osastolta ennen koehenkilöiden rekrytointia. Tukikelpoisia aineita neuvotaan tutkimuksessa. Jos aihe on kiinnostunut, kaikilta osallistujilta hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus. Sen jälkeen SERI-tutkimusoptometristi jatkaa silmätutkimuksella SGH-elinsiirtokeskuksessa.

4 SUUNNITTELU

4.1.1 Tutkimusmenettelyt

Tutkimukset tekevät SERI-tutkimusryhmän jäsenet. Luettelo vaadituista kokeista näkyy:

1. Kuivien silmien oireet (SPEED-kysely)
2. Ei-invasiivinen kyynelten katkeamisaika (NIKBUT) – Oculus K5M
3. Sidekalvon punoitus - Oculus K5M
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube), Schirmersin testi
5. Repimä MMP-9 tulos (tulehdus)
6. Impression sytologia - käyttämällä EyePrim sidekalvokalvoja
7. Sarveiskalvon fluoreseiinivärjäys - Oculus K5M

Yksityiskohdat menettelyistä

1. Dry Eye Questionnaire Osallistujia pyydetään pisteyttämään kuivasilmäisyyttä koskeva kyselylomake, jolla voidaan arvioida kuivien silmien oireiden vakavuus ja sen päivittäisten toimintojen häiriöiden laajuus viimeisen kahden viikon aikana.

   • SPEED Questionnaire koostuu 2 kysymyksestä yleisyydestä ja vakavuusasteesta asteikolla 0-3 asteikolla 0-3 ja asteikolla 0-4 vakavuuden osalta. Kyselylomakkeen avulla potilas voi arvioida 0:sta, joka ei ole koskaan, ja 3:sta, joka on koko ajan, ja 0:sta ei ongelmaa ja 4:stä sietämättömäksi vakavuudeltaan.

2. Non-invasiivinen kyynelten hajoamisaika (NIBUT) Oculus keratographer 5M -laitetta (Oculus, Wetzlar, Saksa) käytetään ei-invasiivisen kyynelhajotusajan suorittamiseen. Potilas istuu mukavasti instrumentin edessä ja räpäyttää vapaasti kiinnittyessään suoraan edessä olevaan kohteeseen. Kun potilas on valmis, potilasta neuvotaan räpäyttämään kaksi kertaa ja pidättäytymään räpäyttämästä. Keratograph 5M on täysin automatisoitu ja se tallentaa kuvan mahdolliset katkokset tai vääristymät, ja katkon aika merkitään muistiin. Jokaisesta silmästä otetaan kolme lukemaa keskiarvon saamiseksi. On mahdollista, että osallistujien kyynelkalvo on vakaampi eli lisääntynyt kyynelten katkeamisaika.
3. Sidekalvon punoituksen kuvantaminen Oculus Keratography 5M -laitteella
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube) Poista SMTube steriilistä pussista. Pidä SMTuben keskiosaa. Älä koske väriainealueeseen. Upota SMTuben kärki silmän lateraaliseen alaluomeen 5 sekunnin ajaksi. Ole erityisen varovainen, jotta kärki ei kosketa potilaan sidekalvoa. Irrota SMTube 5 sekunnin kuluttua alaluomesta repeytyvä menisk. Mittaa siniseksi värjätyn pylvään pituus.
5. Tear MMP-9 -tulos (inflammatorinen) InflammaDry-testi annetaan kyynelmeniskometrian jälkeen, koska se arvioi MMP-9-tasot (tulehdusmerkki) kyynelissä, eikä refleksirepeäminen siten vaikuta siihen (15). Testiliuskan fleeceä taputoidaan alaluomea pitkin useisiin kohtiin, potilasta pyydetään räpyttämään silmiä, ja sitten liuska lepää nenän alemmassa silmäluomien sidekalvossa vielä 5 sekunnin ajan. Kokoa näytteenottofleece testikasetin rungon näytteensiirtoikkunaan. Tämän jälkeen imukykyinen kärki upotetaan puskuriliuokseen 20 sekunniksi. Poista imukykyinen kärki puskuripullosta, aseta suojakorkki takaisin paikalleen ja aseta testi vaakasuoralle pinnalle 10 minuutiksi. Yksi sininen viiva osoittaa negatiivista tulosta, kun taas kahden viivan (punainen ja sininen) ilmestyminen osoittaa positiivista tulosta.

6. Impression sytologia (käyttäen EyePrim-kalvoja)

   i) RPMI-liuoksen valmistaminen Valmista steriiliin bioturvahuppuun 2 injektiopulloa 2 ml:n Eppendorf-putkia. Yksi putki oikealle ja vasemmalle silmälle. Täytä 2 putkea 1,5 ml:lla RPMI-liuosta. Tämän jälkeen siirrä putket jääkaappiin, jossa on jäätä, ja siirrä SGH:ssa sijaitsevaan siirtokeskukseen, jossa jäljennös tehdään.

   ii) Anestesia Vaihe 1: Ilmoita osallistujalle, että hän saattaa kokea ohimenevää pistelyä. Pyydä osallistujaa suuntaamaan katseensa ylöspäin. Paina alaluomea ja laita yksi tippa LA:ta alempaan silmään. Tee tämä molemmille silmille. Pyydä potilasta räpäyttämään kevyesti vähintään 3 kertaa. Vaihe 2: Kun pistely lakkaa, pyydä osallistujaa suuntaamaan katseensa alaspäin. Nosta potilaan ylempää silmäluomia ja laita tippa LA:ta bulbar sidekalvon päälle parhaaseen mahdolliseen kohtaan. Tee tämä molemmille silmille. Pyydä potilasta räpäyttämään kevyesti vähintään 3 kertaa. Vaihe 3: Toista vaihe 2 vielä kerran. Osallistujan ei pitäisi pystyä tuntemaan pistelyä silmässä tässä vaiheessa.

   iii) Sidekalvon näytteenotto Vaihe 1: Pyydä osallistujaa suuntaamaan katseensa inferotemporaaliseen suuntaan. Tämä paljastaa ylimmän nenän sidekalvon vaikutelman saamiseksi. Vaihe 2: Levitä EyePRIM-kalvo alueelle. Vaihe 3: Varmista, että kalvo kiinnittyy kunnolla sidekalvoon. Tee tämä heiluttamalla EyePRIM-kalvoa vasemmalle ja oikealle. Vaihe 4: Poista kalvo sidekalvosta kuoriutumismaisella liikkeellä. Vaihe 5: Käytä enemmän voimaa EyePRIM-jousimekanismiin. Napsahdusäänen jälkeen kalvo irtoaa laitteesta. Aseta kalvo oikeasta silmästä "oikeaan" eppendorf-putkeen. Vaihe 6: Toista ylemmän temporaalisen bulbar sidekalvon kohdalla, tällä kertaa suuntaamalla osallistujan katseet infero-nasaalisesti. Aseta tämä kalvo "oikeaan" eppendorf-putkeen. Tässä eppendorf-putkessa pitäisi olla 2 kalvoa. Vaihe 7: Aseta tämä putki jäälaatikkoon. Vaihe 8: Toista vaiheet 1-7 toiselle silmälle, mutta aseta kalvot "vasempaan" eppendorf-putkeen. Vaihe 9: Tässä vaiheessa pitäisi olla sekä "oikea" että "vasen" eppendorf-putkia, joissa kummassakin on 2 kalvoa upotettuna 1,5 ml:aan RPMI-väliainetta. Aseta ne jääkaappiin.

   iv) Solujen irrottaminen kalvoista Kaavi solut pois kalvolta 10 ul:n mikropipetin kärjellä. Varmista, että kaavi kalvon oikea puoli (tämä voidaan tehdä kalvon koukkujen suunnasta). Tämä tehdään helpoimmin kiinnittämällä kalvo alas injektiopullon putken seinämää vasten ja kaapimalla se irti hiontamaisella liikkeellä (injektiopullon putken seinämä on huhmare ja mikropipetin kärki on kuin survin). Toista sama toiselle kalvolle samassa injektiopullossa. Toista samat vaiheet myös toiselle silmälle. Kun solujen kaapiminen on valmis, aseta 2 eppendorf-putkea jäälle ja luovuta Aihualle tai Tanimalle (Academia Level 12) FAC-analyysiä varten samana päivänä.

7. Sarveiskalvon fluoreseiinivärjäyspisteet