Oční povrchové onemocnění u pacientů s chronickým onemocněním štěpu proti hostiteli (GVHD).

Suché oko je multifaktoriální onemocnění, se kterým se v oftalmologické praxi často setkáváme. Mezi běžné příznaky suchého oka patří podráždění očí, tíže očních víček, rozmazané vidění a citlivost na světlo (1). Celosvětová prevalence suchého oka je obecně vysoká (2–4). V Asii může suché oko postihnout až 22 % dospělých nad 40 let v Číně (5) a Japonsku (3). U asijských pacientů starších 65 let může míra prevalence suchého oka dosahovat až 80 %, pokud je diagnóza založena na abnormální stabilitě slz, nebo až 60 % na dysfunkci meibomských žláz (MGD), což je hlavní příčina nestability slz. 6).

Většinu pacientů se suchým okem lze úspěšně léčit pomocí lubrikantů, okluze bodového oka, steroidních a/nebo cyklosporinových očních kapek. U některých pacientů se závažným suchým okem a pravděpodobným základním onemocněním, například Graft-Versus-Host Disease (GVHD), kteří vyčerpali konvenční léčbu, však může docházet k 10–20 případům ročně a je obtížné je zvládnout. Tito pacienti a jejich lékaři jsou bezmocní, když čelí těmto scénářům.

Transplantace hematopoetických kmenových buněk (SCT) byla zavedena jako potenciální kurativní terapie hematologických malignit (9). Počet příjemců SCT se za poslední 2 desetiletí celosvětově exponenciálně zvýšil. GVHD je hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů podstupujících alogenní SCT [10].

Suché oko spojené s chronickou GVHD je jednou z hlavních pozdních komplikací po alogenní SCT; má významný dopad na kvalitu života pacientů (11–13) a může vést ke slepotě (14). Imunologický proces suchého oka spojený s chronickou GVHD zůstává z velké části neznámý, ale má se za to, že jde o tradiční aloreaktivitu vůči tkáním příjemce.

Vyšetřovatelé navrhují spolupráci se Singapore General Hospital, oddělení hematologie, aby se zaměřili na klinické charakteristiky a imunologický profil zánětu očního povrchu u závažnějších pacientů s chronickou GVHD. Závažnost suchého oka je závažnější u pacientů s chronickou GVHD na SNEC ve srovnání s idiopatickými případy suchého oka. To může být způsobeno zkreslením doporučení nebo může souviset se systémovým onemocněním. Výzkumníci proto zamýšlejí provést pilotní studii k definování některých očních charakteristik nedoporučených hematologických pacientů s GVHD. Vyšetřovatelé navrhují screening a nábor 30 vhodných účastníků, kteří mají chronickou GVHD. Testy, které mají být provedeny, budou zahrnovat oční zobrazování (Oculus K5M), oční imunologický profil (imunitní buňky spojivky) a zánět očního povrchu (marker slz MMP-9).

1 HYPOTÉZA A CÍLE

Tato studie si proto klade za cíl profilovat zánět očního povrchu u pacientů s chronickou GVHD zkoumáním spojivkových buněk a klinickým zobrazením spojivkového zarudnutí a stability slz. Vyšetřovatelé proto očekávají, že ve vzorcích spojivek GVHD naleznou zvýšenou populaci zánětlivých buněk.

Konkrétní cíle:

1. Stanovit oční imunologický profil (imunitní buňky spojivky) pacientů s GVHD a korelovat se systémovým stavem (léčbou).
2. Zjistit, zda objektivní míry dysfunkce slz/zánětu očního povrchu jsou abnormální u pacientů s GVHD a korelují se systémovým stavem.

výsledky:

• Příznaky suchého oka (SPEED Questionnaire)
• Produkce slz
• Profil spojivkových imunitních buněk (podíl T lymfocytů a dalších imunitních buněk)
• Klinické parametry povrchu oka (zarudnutí spojivky, doba rozpadu neinvazivních slz, barvení rohovky fluoresceinem)

Dlouhodobé cíle:

1. Stanovit kritéria pro screening pacientů s cGVH pro odeslání k očním specialistům.
2. Stanovit dlouhodobé výsledky cGVH případů suchého oka a účinky systémové profylaktické léčby, stejně jako jiné oční léčby, jako jsou oční kapky s plazmaferézou.

1.1.1 Potenciální rizika Výzkumníci předpokládají minimální riziko a nepohodlí spojené s touto studií.

• Je možné, že při odběru vzorků spojivkových buněk pomocí impresní membrány může dojít k mírnému nepohodlí
• Mírné nepohodlí způsobené meniskometrií slzných proužků
• Účastníci mohou při aplikaci testovací sady InflammaDry pociťovat mírné podráždění, protože vyžaduje umístění měkké podložky z absorpčního materiálu na spodní víčko účastníka, aby se zachytily slzy.
• Pocit štípání v důsledku lokálního anestetika (Alcaine)

1.1.2 Potenciální přínosy S lepším pochopením přítomnosti různých zánětlivých mediátorů mohou vyšetřovatelé získat další vhled do složitého procesu probíhajícího u pacientů s chronickou GVHD.

2 STUDIJNÍ POPULACE 3.1 Uveďte počet a povahu předmětů, které mají být zapsány. Třicet způsobilých pacientů s GVHD bude vyšetřeno a přijato z transplantačního centra umístěného v bloku 7, úroveň 1, singapurská všeobecná nemocnice – oddělení hematologie.

3.2 Kritéria pro nábor a proces náboru

1. Subjekty splňují všechna kritéria pro zařazení
2. Zrušte kritéria vyloučení.

Před náborem subjektů by bylo požadováno povolení od ošetřujících lékařů z SGH, oddělení hematologie. Způsobilým subjektům bude ke studii poskytnuto poradenství. V případě zájmu bude od všech účastníků získán informovaný písemný souhlas. Poté bude výzkumný optometrista SERI pokračovat v očním vyšetření v transplantačním centru SGH.

4 DESIGN STUDIE

4.1.1 Studijní postupy

Zkoušky budou provádět členové studijního týmu SERI. Zobrazí se seznam požadovaných vyšetření:

1. Příznaky suchého oka (SPEED Questionnaire)
2. Neinvazivní doba roztržení (NIKBUT) – Oculus K5M
3. Zarudnutí spojivek - Oculus K5M
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube), Schirmersův test
5. Výsledek slzení MMP-9 (zánět)
6. Impresní cytologie – pomocí spojivkových membrán EyePrim
7. Barvení rohovky fluoresceinem - Oculus K5M

Podrobnosti postupů

1. Dotazník suchého oka Účastníci budou požádáni, aby vyhodnotili dotazník suchého oka, aby posoudili symptomatickou závažnost suchých očí a rozsah jeho narušení v každodenních činnostech za poslední dva týdny.

   • Dotazník RYCHLOST Skládá se ze 2 otázek týkajících se frekvence a závažnosti hodnocených na stupnici 0-3 podle frekvence a stupněm 0-4 podle závažnosti. Dotazník umožňuje pacientovi hodnotit od 0, což je nikdy, a 3, což je stále ve frekvenci, a 0 jako žádný problém a 4 jako netolerovatelné z hlediska závažnosti.

2. Neinvazivní doba roztržení slz (NIBUT) K provedení neinvazivní doby rozlomení slz se použije Oculus keratographer 5M (Oculus, Wetzlar, Německo). Pacient bude pohodlně sedět před přístrojem a bude volně mrkat, zatímco se bude fixovat na cíl přímo před ním. Jakmile je pacient připraven, dostane pokyn, aby dvakrát mrkl a nemrkal. Keratograph 5M je plně automatizovaný a zachytí jakékoli přerušení nebo zkreslení obrazu a čas přerušení bude zaznamenán. Pro každé oko se provedou tři měření, aby se získala průměrná hodnota. Je možné, že slzný film účastníků je stabilnější, tj. delší doba rozpadu slz.
3. Zobrazení zarudnutí spojivek pomocí Oculus Keratography 5M
4. Meniscometry Tear Strip (SMTube) Vyjměte SMTube ze sterilního sáčku. Držte střed SMTube. Nedotýkejte se oblasti barvení. Ponořte špičku SMTube do laterálního slzného menisku dolního víčka oka na 5 sekund. Dbejte zvýšené opatrnosti, aby se hrot nedotýkal spojivky pacienta. Po 5 sekundách vyjměte SMTube z slzného menisku spodního víčka. Změřte délku modře zbarveného sloupce.
5. Výsledek slzy MMP-9 (Inflammadry) Test InflammaDry bude proveden po provedení slzné meniskometrie, protože hodnotí hladiny MMP-9 (zánětlivý marker) v slzách, a proto není ovlivněn reflexním slzením (15). Vlna testovacího proužku se potře na vnitřní výstelku dolního víčka na několika místech, pacient je požádán, aby mrkl, a proužek se pak po dobu dalších 5 sekund položí podél dolní nosní oční spojivky. Sestavte vzorkovací rouno do okénka pro přenos vzorků těla testovací kazety. Poté se absorpční špička ponoří na 20 sekund do tlumivého roztoku. Odstraňte absorpční špičku z lahvičky s pufrem, nasaďte ochranné víčko a položte test na vodorovný povrch na 10 minut. Jedna modrá čára znamená negativní výsledek, zatímco výskyt 2 čar (červená a modrá) znamená pozitivní výsledek.

6. Impresní cytologie (s použitím membrán EyePrim)

   i) Příprava roztoku RPMI Ve sterilním biosafety digestoři připravte 2 lahvičky s 2ml Eppendorfovými zkumavkami. Jedna tuba pro pravé oko a levé oko. Naplňte 2 zkumavky 1,5 ml roztoku RPMI. Poté přeneste zkumavky do lednice obsahující led a přeneste do transplantačního centra umístěného v SGH, kde bude provedeno otiskování.

   ii) Anestezie Krok 1: Informujte účastníka, že může pociťovat přechodný pocit píchání. Požádejte účastníka, aby nasměroval svůj pohled nahoru. Stiskněte dolní víčko a kápněte jednu kapku LA do dolního očního fornixu. Udělejte to pro obě oči. Požádejte pacienta, aby alespoň 3krát jemně zamrkal. Krok 2: Jakmile pálení odezní, požádejte účastníka, aby nasměroval svůj pohled dolů. Zvedněte pacientovo horní víčko a umístěte kapku LA na bulbární spojivku na nejvyšší možný bod. Udělejte to pro obě oči. Požádejte pacienta, aby alespoň 3krát jemně zamrkal. Krok 3: Opakujte krok 2 ještě jednou. Účastník by v tomto okamžiku neměl cítit žádné štípání oka.

   iii) Konjunktivální odběr Krok 1: Požádejte účastníka, aby nasměroval svůj pohled infero-temporálním směrem. Tím se obnaží horní bulbární spojivka nosu pro otisk. Krok 2: Naneste na oblast membránu EyePRIM. Krok 3: Zajistěte dobré přiložení membrány ke spojivce. Udělejte to kýváním membrány EyePRIM doleva a doprava. Krok 4: Odstraňte membránu ze spojivky pohybem podobným peelingu. Krok 5: Vyviňte větší sílu na pružinový mechanismus EyePRIM. Po zaznění „cvaknutí“ bude membrána z gadgetu vysunuta. Umístěte membránu z pravého oka do „správné“ eppendorfovy zkumavky. Krok 6: Opakujte pro horní temporální bulbární spojivku, tentokrát směřujte pohled účastníka infero-nazálně. Umístěte tuto membránu do „správné“ eppendorfovy zkumavky. V této eppendorfově zkumavce by měly být 2 membrány. Krok 7: Umístěte tuto zkumavku do krabice s ledem. Krok 8: Opakujte kroky 1-7 pro druhé oko, ale umístěte membrány do „levé“ eppendorfovy zkumavky. Krok 9: V tomto bodě by měly být „pravé“ i „levé“ eppendorfovy zkumavky, každá se 2 membránami uvnitř, ponořené do 1,5 ml média RPMI. Umístěte je do lednice.

   iv) Oddělení buněk od membrán Pomocí 10ul špičky mikropipety seškrábněte buňky z membrány. Ujistěte se, že jste oškrábali správnou stranu membrány (to lze provést podle směru háčků membrány). Nejjednodušeji se to provede tak, že se membrána přitlačí ke stěně zkumavky a seškrábne se pohybem podobným broušení (stěna zkumavky je hmoždíř a špička mikropipety je jako palička). Opakujte pro druhou membránu ve stejné zkumavce lahvičky. Také opakujte stejné kroky pro druhé oko. Jakmile je seškrábání buněk dokončeno, umístěte 2 eppendorfovy zkumavky na led a předejte je do Aihua nebo Tanima (Academia Level 12) pro analýzu FAC ve stejný den.

7. Skóre barvení rohovky fluoresceinem