Doença da Superfície Ocular em Pacientes com Doença Crônica do Enxerto Contra o Hospedeiro (GVHD)

O olho seco é uma doença multifatorial frequentemente encontrada na prática oftalmológica. Os sintomas comuns de olho seco incluem irritação ocular, sensação de peso nas pálpebras, visão turva e sensibilidade à luz (1). A prevalência mundial de olho seco é geralmente alta (2-4). Na Ásia, o olho seco pode afetar até 22% dos adultos acima de 40 anos na China (5) e no Japão (3). Em pacientes asiáticos com mais de 65 anos, as taxas de prevalência de olho seco podem chegar a 80% se o diagnóstico for baseado na estabilidade anormal da lágrima ou até 60% na disfunção da glândula meibomiana (MGD), uma das principais causas de instabilidade lacrimal. 6).

A maioria dos pacientes com olho seco pode ser tratada com sucesso com lubrificantes, oclusão punctal, esteróides e/ou colírios de ciclosporina. No entanto, alguns pacientes com olho seco grave e prováveis ​​doenças subjacentes, por exemplo, doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD), que esgotaram os tratamentos convencionais, podem chegar a 10 a 20 casos por ano e são difíceis de controlar. Esses pacientes e seus médicos ficam impotentes diante desses cenários.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (SCT) foi estabelecido como uma terapia curativa potencial para malignidades hematológicas (9). O número de receptores SCT aumentou exponencialmente em todo o mundo nas últimas 2 décadas. GVHD é a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos a SCT alogênico (10).

O olho seco associado à DECH crônica é uma das principais complicações tardias após o SCT alogênico; tem um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes (11-13) e pode levar à cegueira (14). O processo imunológico do olho seco associado à GVHD crônica permanece amplamente desconhecido, mas acredita-se ser alorreatividade tradicional aos tecidos receptores.

Os pesquisadores se propõem a colaborar com o Departamento de Hematologia do Hospital Geral de Cingapura para focar nas características clínicas e no perfil imunológico da inflamação da superfície ocular em pacientes com GVHD crônica mais grave. A gravidade do olho seco é mais grave em pacientes com DECH crônica no SNEC, em comparação com casos idiopáticos de olho seco. Isso pode ser devido ao viés de referência ou pode estar relacionado à doença sistêmica. Como tal, os investigadores pretendem fazer um estudo piloto para definir algumas características oculares de pacientes hematológicos não referenciados com GVHD. Os investigadores propõem rastrear e recrutar 30 participantes adequados com GVHD crônico. Os testes a serem realizados incluirão imagens oculares (Oculus K5M), perfil imunológico ocular (células imunes da conjuntiva) e inflamação da superfície ocular (marcador lacrimal MMP-9).

1 HIPÓTESE E OBJETIVOS

Este estudo visa, portanto, traçar o perfil da inflamação da superfície ocular de pacientes com DECH crônica, investigando células conjuntivais e imagens clínicas para vermelhidão conjuntival e estabilidade lacrimal. Assim, os investigadores esperam encontrar um aumento na população de células inflamatórias em amostras conjuntivais de GVHD.

Objetivos específicos:

1. Determinar o perfil imunológico ocular (células imunes conjuntivais) de pacientes com DECH e correlacionar com o estado sistêmico (tratamento).
2. Determinar se medidas objetivas de disfunção lacrimal/inflamação da superfície ocular são anormais em pacientes com GVHD e se correlacionam com o estado sistêmico.

Resultados:

• Sintomas de olho seco (questionário SPEED)
• Produção de lágrima
• Perfil das células imunes conjuntivais (Proporção de linfócitos T e outras células imunes)
• Parâmetros clínicos para a superfície ocular (vermelhidão conjuntival, tempo de ruptura lacrimal não invasivo, coloração de fluoresceína da córnea)

Objetivos de longo prazo:

1. Estabelecer critérios para triagem de pacientes com cGVH para encaminhamento a especialistas oftalmológicos.
2. Determinar os resultados longitudinais dos casos de olho seco cGVH e os efeitos do tratamento profilático sistêmico, bem como outro tratamento ocular, como colírios de plasmaférese.

1.1.1 Riscos potenciais Os investigadores anteciparão riscos e desconforto mínimos envolvidos neste estudo.

• É possível que haja algum leve desconforto durante a amostragem de células conjuntivais usando a membrana de impressão
• Algum leve desconforto devido à meniscometria da faixa lacrimal
• Os participantes podem sentir uma leve irritação quando o kit de teste InflammaDry é administrado, pois requer a colocação de uma almofada macia feita de material absorvente na pálpebra inferior do participante para coletar as lágrimas.
• Sensação de picada como resultado de anestésico local (Alcaína)

1.1.2 Benefícios potenciais Com uma maior compreensão da presença de vários mediadores inflamatórios, os investigadores podem obter mais informações sobre o complexo processo que ocorre em pacientes crônicos com GVHD.

2 POPULAÇÃO DO ESTUDO 3.1 Liste o número e a natureza dos indivíduos a serem inscritos. Trinta pacientes elegíveis com GVHD serão selecionados e recrutados no Centro de Transplante localizado no Bloco 7, Nível 1, Hospital Geral de Cingapura - Departamento de Hematologia.

3.2 Critérios de Recrutamento e Processo de Recrutamento

1. Os indivíduos atendem a todos os critérios de inclusão
2. Livre de critérios de exclusão.

A permissão seria solicitada aos médicos assistentes do SGH, Departamento de Hematologia, antes que os indivíduos fossem recrutados. Os indivíduos elegíveis serão aconselhados sobre o estudo. Se o sujeito estiver interessado, o consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes. Depois disso, o optometrista de pesquisa do SERI prosseguirá com o exame ocular no SGH Transplant Center.

4 PROJETO DE ESTUDO

4.1.1 Procedimentos do Estudo

Os exames serão feitos pelos membros da equipe de estudo do SERI. A lista de exames necessários é mostrada:

1. Sintomas de olho seco (questionário SPEED)
2. Tempo de rompimento lacrimal não invasivo (NIKBUT) - Oculus K5M
3. Vermelhidão conjuntival - Oculus K5M
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube), teste de Schirmers
5. Resultado lágrima MMP-9 (Inflammadry)
6. Citologia de impressão - usando membranas conjuntivais EyePrim
7. Coloração de fluoresceína da córnea - Oculus K5M

Detalhes dos procedimentos

1. Questionário de olho seco Os participantes serão solicitados a pontuar o questionário de olho seco para avaliar a gravidade sintomática dos olhos secos e a extensão de sua interrupção nas atividades diárias nas últimas duas semanas.

   • Questionário SPEED Consiste em 2 perguntas sobre frequência e gravidade graduadas em uma escala de 0-3 na frequência e nota 0-4 na gravidade. O questionário permite ao paciente classificar de 0 que é nunca e 3 que é sempre em frequência e 0 como nenhum problema e 4 como intolerável em gravidade.

2. Tempo de rompimento lacrimal não invasivo (NIBUT) O Oculus keratographer 5M (Oculus, Wetzlar, Alemanha) será usado para realizar o tempo de rompimento lacrimal não invasivo. O paciente se sentará confortavelmente em frente ao instrumento e piscará livremente enquanto se fixa em um alvo diretamente à frente. Assim que o paciente estiver pronto, ele será instruído a piscar duas vezes e abster-se de piscar. O Keratograph 5M é totalmente automatizado e irá capturar qualquer quebra ou distorção na imagem e o tempo da quebra será anotado. Três leituras serão feitas para cada olho para obter o valor médio. É possível que o filme lacrimal dos participantes seja mais estável, ou seja, maior tempo de ruptura da lágrima.
3. Imagem de vermelhidão conjuntival com Oculus Keratography 5M
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube) Remova o SMTube da bolsa estéril. Segure o centro do SMTube. Não toque na área de coloração. Mergulhe a ponta do SMTube no menisco lacrimal lateral da pálpebra inferior de um olho por 5 segundos. Tome cuidado extra para evitar que a ponta toque na conjuntiva do paciente. Após 5 segundos, remova o SMTube do menisco lacrimal da pálpebra inferior. Meça o comprimento da coluna manchada de azul.
5. Resultado lacrimal MMP-9 (Inflammadry) O teste InflammaDry será aplicado após a meniscometria lacrimal, pois avalia os níveis de MMP-9 (um marcador inflamatório) nas lágrimas e, portanto, não é afetado pelo lacrimejamento reflexo (15). A lã da tira de teste é passada ao longo do revestimento interno da pálpebra inferior em vários locais, o paciente é solicitado a piscar e a tira é então colocada ao longo da conjuntiva palpebral nasal inferior por mais 5 segundos. Monte o velo de amostragem na janela de transferência de amostra do corpo do cassete de teste. Depois disso, a ponta absorvente é imersa na solução tampão por 20 segundos. Remova a ponta absorvente do frasco do tampão, recoloque a tampa protetora e coloque o teste na superfície horizontal por 10 minutos. Uma única linha azul indica um resultado negativo, enquanto o aparecimento de 2 linhas (vermelha e azul) indica um resultado positivo.

6. Citologia de impressão (usando membranas EyePrim)

   i) Preparação da solução RPMI Em uma capela de biossegurança estéril, prepare 2 frascos de tubos Eppendorf de 2ml. Um tubo para olho direito e olhos esquerdos, respectivamente. Encha os 2 tubos com 1,5 ml de solução RPMI. Em seguida, transfira os tubos para caixa de gelo contendo gelo e transfira para a Central de Transplantes localizada no SGH onde será feita a moldagem.

   ii) Anestesia Passo 1: Informe o participante que ele/ela pode sentir uma sensação transitória de ardor. Solicitar ao participante que direcione o olhar para cima. Abaixe a pálpebra inferior e coloque uma gota de AL no fórnice palpebral inferior. Faça isso para os dois olhos. Solicitar ao paciente que pisque suavemente por pelo menos 3 vezes. Passo 2: Assim que a dor passar, peça ao participante que direcione o olhar para baixo. Eleve a pálpebra superior do paciente e coloque uma gota de AL na conjuntiva bulbar no ponto mais superior possível. Faça isso para os dois olhos. Solicitar ao paciente que pisque suavemente por pelo menos 3 vezes. Passo 3: Repita o passo 2 mais uma vez. O participante não deve ser capaz de sentir nenhuma sensação de ardor no olho neste momento.

   iii) Amostragem conjuntival Passo 1: Solicitar ao participante que direcione seu olhar na direção infero-temporal. Isso expõe a conjuntiva bulbar nasal superior para impressão. Passo 2: Aplique a membrana EyePRIM na área. Passo 3: Assegure uma boa aposição da membrana com a conjuntiva. Faça isso balançando a membrana EyePRIM para a esquerda e para a direita. Passo 4: Retirar a membrana da conjuntiva com um movimento tipo peeling. Passo 5: Exerça mais força no mecanismo de mola EyePRIM. Após um som de "clique", a membrana será ejetada do gadget. Coloque a membrana do olho direito no tubo eppendorf "direito". Passo 6: Repita para a conjuntiva bulbar temporal superior, desta vez direcionando o olhar do participante infero-nasalmente. Coloque esta membrana no tubo eppendorf "direito". Deve haver 2 membranas neste tubo eppendorf. Passo 7: Coloque este tubo na caixa de gelo. Passo 8: Repita os passos 1-7 para o outro olho, mas coloque as membranas no tubo eppendorf "esquerdo". Etapa 9: Neste ponto, deve haver tubos eppendorf "direito" e "esquerdo", cada um com 2 membranas dentro deles imersos em 1,5 ml de meio RPMI. Coloque-os na caixa de gelo.

   iv) Desprendimento das células das membranas Usando uma ponta de micropipeta de 10ul, raspe as células da membrana. Certifique-se de raspar o lado correto da membrana (isso pode ser feito consultando a direção dos ganchos da membrana). Isso é feito mais facilmente fixando a membrana contra a parede do tubo do frasco e raspando-a com um movimento semelhante a uma trituração (a parede do tubo do frasco é o almofariz e a ponta da micropipeta é como um pilão). Repita para a outra membrana no mesmo tubo do frasco. Além disso, repita os mesmos passos para o outro olho. Uma vez concluída a raspagem das células, coloque os 2 tubos eppendorf no gelo e entregue ao Aihua ou Tanima (Academia Nível 12) para análise de FACs no mesmo dia.

7. Pontuação de coloração de fluoresceína da córnea