Szemfelszíni betegség krónikus graft-versus-host betegségben (GVHD) szenvedő betegeknél

A szemszárazság egy többtényezős betegség, amely gyakran előfordul a szemészeti gyakorlatban. A száraz szem gyakori tünetei közé tartozik a szemirritáció, a szemhéj elnehezülése, a homályos látás és a fényérzékenység (1). A száraz szem prevalenciája világszerte általában magas (2-4). Ázsiában a száraz szem a 40 év feletti felnőttek akár 22%-át érintheti Kínában (5) és Japánban (3). A 65 évnél idősebb ázsiai betegeknél a szemszárazság előfordulási aránya elérheti a 80%-ot, ha a diagnózis abnormális könnystabilitáson alapul, vagy akár a 60%-ot a meibomian mirigy diszfunkció (MGD) miatt, amely a könny instabilitás egyik fő oka. 6).

A legtöbb száraz szem beteg sikeresen kezelhető síkosítókkal, pontszerű elzáródással, szteroid és/vagy ciklosporin szemcseppekkel. Azonban néhány súlyos szemszárazságban szenvedő és valószínű alapbetegségben, például graft-versus-host betegségben (GVHD) szenvedő betegeknél, akik kimerítették a hagyományos kezeléseket, évente 10-20 eset fordulhat elő, és ezeket nehéz kezelni. Ezek a betegek és orvosaik tehetetlenek, amikor ezekkel a forgatókönyvekkel szembesülnek.

A hematopoietikus őssejt-transzplantációt (SCT) a hematológiai rosszindulatú daganatok lehetséges gyógyító terápiájaként határozták meg (9). Az SCT címzettek száma exponenciálisan nőtt világszerte az elmúlt 2 évtizedben. A GVHD a morbiditás és mortalitás fő oka az allogén SCT-n átesett betegeknél (10).

A krónikus GVHD-vel összefüggő száraz szem az allogén SCT utáni egyik fő késői szövődmény; jelentős hatással van a betegek életminőségére (11-13), és vaksághoz vezethet (14). A krónikus GVHD-vel összefüggő száraz szem immunológiai folyamata nagyrészt ismeretlen, de úgy gondolják, hogy hagyományos alloreaktivitás a befogadó szövetekre.

A kutatók azt javasolják, hogy működjenek együtt a Szingapúri Általános Kórház Hematológiai Osztályával, hogy a súlyosabb krónikus GVHD-s betegek szemfelszíni gyulladásának klinikai jellemzőire és immunológiai profiljára összpontosítsanak. A száraz szem súlyossága súlyosabb a krónikus GVHD-s betegeknél az SNEC-ben, mint a száraz szem idiopátiás esetei. Ennek oka lehet a beutalási torzítás, vagy összefügghet a szisztémás betegséggel. Mint ilyen, a kutatók kísérleti tanulmányt kívánnak végezni a nem utalt hematológiai GVHD-s betegek szemészeti jellemzőinek meghatározására. A nyomozók azt javasolják, hogy szűrjenek ki és vonjanak be 30 alkalmas résztvevőt, akiknek krónikus GVHD-je van. Az elvégzendő vizsgálatok magukban foglalják a szem képalkotását (Oculus K5M), a szem immunológiai profilját (kötőhártya immunsejtek) és a szemfelszíni gyulladást (MMP-9 könnymarker).

1 HIPOTÉZIS ÉS CÉLKITŰZÉSEK

Ennek a tanulmánynak tehát a célja a krónikus GVHD-s betegek szemfelszíni gyulladásának profilizálása a kötőhártya sejtek vizsgálatával, valamint a kötőhártya vörösségének és a könny stabilitásának klinikai képalkotásával. Ezért a kutatók arra számítanak, hogy megnövekedett gyulladásos sejtpopulációt találnak a GVHD kötőhártya mintáiban.

Konkrét célok:

1. A GVHD-ben szenvedő betegek szem immunológiai profiljának (kötőhártya immunsejtek) meghatározása és a szisztémás állapot (kezelés) összefüggése.
2. Annak meghatározása, hogy a könnyműködési zavar/szemfelszíni gyulladás objektív mérései kórosak-e a GVHD-s betegekben, és összefüggésben állnak-e a szisztémás állapottal.

Eredmények:

• Száraz szem tünetei (SPEED-kérdőív)
• Könnytermelés
• Kötőhártya immunsejtek profilja (T-limfociták és más immunsejtek aránya)
• A szemfelszín klinikai paraméterei (kötőhártya vörössége, nem invazív könnyezési idő, szaruhártya fluoreszcein festődés)

Hosszú távú célok:

1. Kritériumok meghatározása a cGVH-s betegek szemészeti szakorvoshoz történő beutaló szűrésére.
2. A cGVH száraz szem esetek longitudinális kimenetelének, valamint a szisztémás profilaktikus kezelések, valamint egyéb szemkezelések, például plazmaferézises szemcseppek hatásainak meghatározása.

1.1.1 Lehetséges kockázatok A vizsgálók minimális kockázattal és kényelmetlenséggel számolnak ebben a vizsgálatban.

• Előfordulhat, hogy a kötőhártya sejtekből a lenyomatmembrán segítségével történő mintavétel során némi kellemetlen érzés tapasztalható
• Némi kellemetlen érzés a könnycsík meniszkometriája miatt
• A résztvevők enyhe irritációt érezhetnek, amikor az InflammaDry tesztkészletet beadják, mivel ehhez egy nedvszívó anyagból készült puha betétet kell elhelyezni a résztvevő alsó szemhéján, hogy összegyűjtse a könnyeket.
• Helyi érzéstelenítés (Alcaine) okozta szúró érzés

1.1.2 Lehetséges előnyök A különböző gyulladásos mediátorok jelenlétének jobb megértésével a kutatók további betekintést nyerhetnek a krónikus GVHD betegekben végbemenő összetett folyamatokba.

2. TANULMÁNYOSSÁG 3.1. Sorolja fel a beiratkozandó alanyok számát és jellegét. Harminc jogosult GVHD-beteget szűrnek és toboroznak a Szingapúri Általános Kórház Haematológiai Osztályának 7. blokkjában, 1. szinten található Transzplantációs Központból.

3.2 A toborzás és a toborzási folyamat kritériumai

1. Az alanyok minden felvételi feltételnek megfelelnek
2. Kizárási kritériumoktól mentes.

Az alanyok felvétele előtt engedélyt kell kérni az SGH, Hematológiai Osztály kezelőorvosaitól. A jogosult alanyok tanácsot kapnak a vizsgálat során. Ha az alany érdeklődik, minden résztvevőtől írásos beleegyezést kell kérni. Ezt követően a SERI kutató optometrista szemvizsgálatot végez az SGH Transzplantációs Központban.

4 TANULMÁNYTERVEZÉS

4.1.1 Tanulmányi eljárások

A vizsgálatokat a SERI vizsgálati csoport tagjai végzik. A kötelező vizsgálatok listája látható:

1. Száraz szem tünetei (SPEED-kérdőív)
2. Nem invazív könnyezési idő (NIKBUT) – Oculus K5M
3. Kötőhártya vörössége- Oculus K5M
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube), Schirmers teszt
5. Szakadás MMP-9 eredmény (gyulladás)
6. Impressziós citológia - EyePrim kötőhártya membránok használatával
7. Szaruhártya fluoreszcein festés - Oculus K5M

Az eljárások részletei

1. Száraz szem kérdőív A résztvevőket arra kérik, hogy pontozzák a száraz szem kérdőívet, hogy felmérjék a szemszárazság tüneteinek súlyosságát és a napi tevékenységekben az elmúlt két hét során tapasztalt zavarok mértékét.

   • SPEED Kérdőív Két kérdésből áll a gyakoriságra és a súlyosságra vonatkozóan, a gyakoriságot 0-3-ig, a súlyosságot pedig 0-4-ig osztályozva. A kérdőív lehetővé teszi a páciens számára, hogy 0-tól, ami soha, és 3-tól, ami mindig a gyakoriság, és 0-tól, hogy nincs probléma, és 4-től elviselhetetlennek minősítse a súlyosságát.

2. Nem invazív könnyfelszakítási idő (NIBUT) Az Oculus keratographer 5M (Oculus, Wetzlar, Németország) készüléket használják a nem invazív könnyfelszakítási idő elvégzésére. A páciens kényelmesen ül a műszer előtt, és szabadon pislog, miközben egy közvetlenül előtte lévő célpontra rögzíti. Ha a páciens készen áll, a pácienst arra utasítják, hogy kétszer pislogjon, és tartózkodjon a pislogástól. A Keratograph 5M teljesen automatizált, és rögzíti a kép bármilyen törését vagy torzulását, és feljegyzi a törés időpontját. Minden szemnél három mérést kell végezni, hogy megkapjuk az átlagos értéket. Elképzelhető, hogy a résztvevők könnyfilmje stabilabb, azaz megnövekszik a szakadási idő.
3. A kötőhártya vörösségének képalkotása Oculus Keratography 5M készülékkel
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube) Távolítsa el az SMTube-ot a steril tasakból. Tartsa az SMTube közepét. Ne érintse meg a festék területét. Merítse az SMTube hegyét a szem oldalsó alsó szemhéjának könnyező meniszkuszába 5 másodpercre. Tegyen fokozott elővigyázatosságot, nehogy a hegye hozzáérjen a páciens kötőhártyájához. 5 másodperc elteltével távolítsa el az SMTube-t az alsó szemhéj szakító meniszkuszáról. Mérje meg a kékre festett oszlop hosszát.
5. Tear MMP-9 eredmény (gyulladás) Az InflammaDry tesztet a könny meniszkometria elvégzése után adják be, mivel felméri az MMP-9 (egy gyulladásos marker) szintjét a könnyekben, és ezért nem befolyásolja a reflexes szakadás (15). A tesztcsík gyapjúját az alsó szemhéj belső bélése mentén több helyen megdörzsöljük, a pácienst megkérjük, hogy pislogjon, majd a csíkot az alsó orr-palpebrális kötőhártya mentén további 5 másodpercig pihentetjük. Szerelje össze a mintavevő gyapjút a tesztkazetta testének mintaátvivő ablakába. Ezután az abszorbens hegyet 20 másodpercre a pufferoldatba merítjük. Távolítsa el az abszorbens hegyet a pufferüvegről, helyezze vissza a védőkupakot, és fektesse a tesztet vízszintes felületre 10 percre. Egyetlen kék vonal negatív eredményt, míg 2 vonal (piros és kék) megjelenése pozitív eredményt jelez.

6. Impressziós citológia (EyePrim membránok használatával)

   i) RPMI-oldat elkészítése Steril biológiai biztonsági burkolatban készítsen elő 2 fiola 2 ml-es Eppendorf csövet. Egy cső a jobb és a bal szem számára. Töltse meg a 2 csövet 1,5 ml RPMI oldattal. Ezt követően helyezze át a csöveket jeget tartalmazó jégdobozba, és vigye át az SGH-nál található Transzplantációs Központba, ahol a lenyomatot készítik.

   ii) Érzéstelenítés 1. lépés: Tájékoztassa a résztvevőt, hogy átmeneti szúró érzést tapasztalhat. Kérje meg a résztvevőt, hogy nézze felfelé. Nyomja le az alsó szemhéjat, és cseppentsen egy csepp LA-t a palpebralis fornix alsó részébe. Tegye ezt mindkét szemére. Kérje meg a pácienst, hogy legalább háromszor halkan pislogjon. 2. lépés: Ha a csípés enyhül, kérje meg a résztvevőt, hogy nézze lefelé. Emelje fel a páciens felső szemhéját, és helyezzen egy csepp LA-t a bulbar conjunctivára a lehető legmagasabb ponton. Tegye ezt mindkét szemére. Kérje meg a pácienst, hogy legalább háromszor halkan pislogjon. 3. lépés: Ismételje meg még egyszer a 2. lépést. A résztvevő ezen a ponton nem érezhet szúró érzést a szemében.

   iii) Kötőhártya-mintavétel 1. lépés: Kérje meg a résztvevőt, hogy a tekintetét az inferotemporális irányba irányítsa. Ez szabaddá teszi a felső orr-bulbáris kötőhártyát a benyomás céljából. 2. lépés: Vigye fel az EyePRIM membránt a területre. 3. lépés: Győződjön meg arról, hogy a membrán jól illeszkedik a kötőhártyához. Ehhez az EyePRIM membránt balra és jobbra rázva. 4. lépés: Hámlásszerű mozdulattal távolítsa el a membránt a kötőhártyáról. 5. lépés: fejtsen ki nagyobb erőt az EyePRIM rugós mechanizmusra. "Kattanó" hang után a membrán kilökődik a modulból. Helyezze a membránt a jobb szemből a "jobb" eppendorf csőbe. 6. lépés: Ismételje meg a felső temporális bulbar conjunctiva esetében, ezúttal a résztvevő tekintetét infero-nazálisra irányítva. Helyezze ezt a membránt a „jobb” eppendorf csőbe. Ebben az eppendorf-csőben 2 membránnak kell lennie. 7. lépés: Helyezze ezt a csövet a jégdobozba. 8. lépés: Ismételje meg az 1-7. lépéseket a másik szemre, de helyezze a membránokat a "bal oldali" eppendorf csőbe. 9. lépés: Ezen a ponton a „jobb” és a „baloldali” eppendorf csöveknek egyaránt kell lenniük, mindegyikben 2 membránnal 1,5 ml RPMI táptalajba merítve. Helyezze őket a jégdobozba.

   iv) A sejtek leválása a membránokról 10 ul-es mikropipetta hegyével kaparja le a sejteket a membránról. Ügyeljen arra, hogy a membrán megfelelő oldalát kaparja le (ezt a membrán kampóinak irányára hivatkozva teheti meg). Ez legegyszerűbben úgy tehető meg, hogy a membránt az injekciós üveg cső falához rögzítjük, és őrlésszerű mozdulattal lekaparjuk (az injekciós üvegcső fala a mozsár, a mikropipetta hegye pedig olyan, mint egy mozsártörő). Ismételje meg a műveletet a másik membránnal ugyanabban az injekciós üvegcsőben. Ismételje meg ugyanezeket a lépéseket a másik szemmel is. A sejtek lekaparása után helyezze a 2 eppendorf csövet a jégre, és adja át az Aihuának vagy a Tanimának (Academia 12. szint) FAC-elemzés céljából még aznap.

7. A szaruhártya fluoreszcein festési pontszáma