만성 이식편대숙주병(GVHD) 환자의 안구 표면 질환

안구건조증은 안과 진료에서 자주 접하게 되는 다인성 질환입니다. 일반적인 안구 건조증 증상에는 눈 자극, 눈꺼풀의 무거움, 시야 흐림 및 광과민성이 포함됩니다(1). 안구건조증의 세계적인 유병률은 일반적으로 높습니다(2-4). 아시아에서 안구건조증은 중국(5)과 일본(3)에서 40세 이상 성인의 최대 22%에 영향을 미칠 수 있습니다. 65세 이상의 아시아인 환자에서 안구건조증의 유병률은 비정상적인 눈물 안정성에 근거한 경우 80%, 눈물 불안정성의 주요 원인인 마이봄샘 기능 장애(MGD)의 경우 60%까지 높을 수 있습니다. 6).

대부분의 안구건조증 환자는 윤활제, 누점 폐색, 스테로이드 및/또는 사이클로스포린 점안액으로 성공적으로 관리할 수 있습니다. 그러나 심한 안구건조증과 이식편대숙주병(GVHD)과 같은 기저질환이 있을 가능성이 있는 일부 환자는 기존 치료법을 소진해 연간 10~20건에 달해 관리가 어려운 경우도 있다. 이러한 환자와 의사는 이러한 시나리오에 직면했을 때 무력합니다.

조혈 줄기 세포 이식(SCT)은 혈액 악성 종양에 대한 잠재적 치료 요법으로 확립되었습니다(9). SCT 수혜자의 수는 지난 20년 동안 전 세계적으로 기하급수적으로 증가했습니다. GVHD는 동종 SCT를 받는 환자의 이환율과 사망률의 주요 원인입니다(10).

만성 GVHD와 관련된 안구건조증은 동종 SCT 후 주요 후기 합병증 중 하나입니다. 이는 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미치며(11-13) 실명으로 이어질 수 있습니다(14). 만성 GVHD와 관련된 안구건조증의 면역학적 과정은 대부분 알려지지 않았지만 수혜자 조직에 대한 전통적인 동종 반응성으로 여겨집니다.

조사관은 보다 심각한 만성 GVHD 환자의 안구 표면 염증의 임상적 특성 및 면역학적 프로필에 초점을 맞추기 위해 혈액학과 싱가포르 종합병원과 협력할 것을 제안합니다. 안구 건조증의 중증도는 특발성 안구 건조증에 비해 SNEC의 만성 GVHD 환자에서 더 심각합니다. 이는 추천 편향 때문일 수도 있고 전신 질환과 관련이 있을 수도 있습니다. 이와 같이 연구자들은 GVHD가 있는 비추천 혈액학 환자의 일부 안구 특성을 정의하기 위해 파일럿 연구를 수행할 계획입니다. 조사관은 만성 GVHD가 있는 30명의 적합한 참가자를 선별하고 모집할 것을 제안합니다. 수행할 테스트에는 안구 이미징(Oculus K5M), 안구 면역학적 프로필(결막 면역 세포) 및 안구 표면 염증(MMP-9 눈물 표지자)이 포함됩니다.

1 가설과 목적

따라서 이 연구는 결막 세포를 조사하고 결막 발적 및 눈물 안정성에 대한 임상 영상을 조사하여 만성 GVHD 환자의 안구 표면 염증을 프로파일링하는 것을 목표로 합니다. 따라서 연구자들은 GVHD 결막 샘플에서 염증 세포 집단의 증가를 발견할 것으로 예상합니다.

구체적인 목표:

1. GVHD 환자의 안구 면역학적 프로필(결막 면역 세포)을 결정하고 전신 상태(치료)와 연관시킵니다.
2. 눈물 기능 장애/안구 표면 염증의 객관적인 측정이 GVHD 환자에서 비정상이고 전신 상태와 상관관계가 있는지 확인합니다.

결과:

• 안구건조증 증상(SPEED 설문지)
• 눈물 생산
• 결막 면역 세포 프로필(T 림프구 및 기타 면역 세포의 비율)
• 안구 표면에 대한 임상 변수(결막 충혈, 비침습성 눈물 파괴 시간, 각막 플루오레세인 염색)

장기 목표:

1. 안과 전문의에게 의뢰하기 위해 cGVH 환자를 선별하기 위한 기준을 설정합니다.
2. cGVH 안구건조증 사례의 종적 결과와 전신 예방적 치료의 효과 및 혈장반출술 안약과 같은 기타 안구 치료를 결정합니다.

1.1.1 잠재적 위험 조사관은 이 연구에 수반되는 최소한의 위험과 불편함을 예상할 것입니다.

• 인상 막을 사용하여 결막 세포를 샘플링하는 동안 약간의 불편함이 있을 수 있습니다.
• 눈물 박리 메니스코메트리로 인한 약간의 불편함
• 참가자는 InflammaDry 테스트 키트를 투여할 때 약간의 자극을 느낄 수 있습니다. 눈물을 모으기 위해 참가자의 아래쪽 눈꺼풀에 흡수성 소재로 만들어진 부드러운 패드를 놓아야 하기 때문입니다.
• 국소 마취제(Alcaine)로 인한 따끔거림

1.1.2 잠재적 이점 다양한 염증 매개체의 존재에 대한 더 많은 이해를 통해 연구자는 만성 GVHD 환자에서 발생하는 복잡한 과정에 대한 더 깊은 통찰력을 얻을 수 있습니다.

2 연구 모집단 3.1 등록할 피험자의 수와 특성을 나열합니다. 30명의 적격한 GVHD 환자가 싱가포르 종합병원 혈액학과 블록 7, 레벨 1에 위치한 이식 센터에서 선별 및 모집됩니다.

3.2 채용기준 및 채용절차

1. 피험자는 모든 포함 기준을 충족합니다.
2. 제외 기준이 없습니다.

피험자를 모집하기 전에 혈액학과 SGH의 주치의에게 허가를 받아야 합니다. 적격 피험자는 연구에 대해 상담을 받게 됩니다. 피험자가 관심이 있는 경우 모든 참가자로부터 정보에 입각한 서면 동의를 얻습니다. 이후 SERI 연구 검안사가 SGH 이식 센터에서 안과 검사를 진행합니다.

4 연구 설계

4.1.1 연구 절차

시험은 SERI 연구 팀 구성원이 수행합니다. 필수 검사 목록이 표시됩니다.

1. 안구 건조 증상(SPEED 설문지)
2. 비침습적 눈물 분해 시간(NIKBUT) - Oculus K5M
3. 결막 충혈 - Oculus K5M
4. SMTube(Tear Strip Meniscometry), Schirmers 테스트
5. Tear MMP-9 결과(염증)
6. Impression Cytology - EyePrim 결막막 사용
7. 각막 플루오레세인 염색 - Oculus K5M

수속내용

1. 안구 건조 설문 참가자는 지난 2주 동안 안구 건조의 증상 중증도와 일상 활동 중단 정도를 평가하기 위해 안구 건조 설문에 점수를 매겨야 합니다.

   • SPEED 설문지 빈도 및 심각도에 대한 2개의 질문으로 구성되며 빈도는 0-3 등급, 심각도는 0-4 등급입니다. 설문지를 통해 환자는 전혀 그렇지 않은 경우 0점, 항상 있는 경우 3점, 문제가 없는 경우 0점, 중증도가 참을 수 없는 경우 4점으로 평가할 수 있습니다.

2. 비침습적 눈물 분해 시간(NIBUT) Oculus keratographer 5M(Oculus, Wetzlar, Germany)을 사용하여 비침습적 눈물 분해 시간을 수행합니다. 환자는 기기 앞에 편안하게 앉아 바로 앞에 있는 대상에 고정하면서 자유롭게 눈을 깜박입니다. 환자가 준비되면 환자에게 눈을 두 번 깜박이고 눈을 깜박이지 않도록 지시합니다. Keratograph 5M은 완전히 자동화되어 있으며 이미지의 끊김이나 왜곡을 캡처하고 끊김 시간을 기록합니다. 평균값을 얻기 위해 각 눈에 대해 세 번의 판독 값이 수행됩니다. 참가자의 눈물막이 더 안정적일 수 있습니다. 즉, 눈물 분해 시간이 증가할 수 있습니다.
3. Oculus Keratography 5M을 이용한 결막 충혈 영상
4. Tear Strip Meniscometry(SMTube) 멸균 파우치에서 SMTube를 꺼냅니다. SMTube의 중심을 잡습니다. 염색 부위를 만지지 마세요. SMTube의 끝을 눈의 측면 아래 눈꺼풀 눈물 반월판에 5초 동안 담그십시오. 팁이 환자의 결막에 닿지 않도록 각별히 주의하십시오. 5초 후 아래 눈꺼풀 파열 반월판에서 SMTube를 제거합니다. 파란색으로 염색된 기둥의 길이를 측정합니다.
5. 눈물 MMP-9 결과(Inflammadry) InflammaDry 검사는 눈물의 MMP-9 수치(염증 표지자)를 평가하므로 반사성 눈물의 영향을 받지 않기 때문에 눈물 반월경 측정법을 수행한 후에 실시합니다(15). 테스트 스트립의 플리스를 아래 눈꺼풀의 안쪽 안감을 따라 여러 위치에 두드리고 환자에게 눈을 깜박이도록 요청한 다음 테스트 스트립을 하비 눈꺼풀 결막을 따라 추가로 5초 동안 둡니다. 테스트 카세트 본체의 샘플 전송 창에 샘플링 플리스를 조립합니다. 그런 다음 흡수 팁을 완충 용액에 20초 동안 담급니다. 버퍼 바이알에서 흡수 팁을 제거하고 보호 캡을 교체한 다음 테스트를 수평면에 10분 동안 평평하게 놓습니다. 단일 파란색 선은 음성 결과를 나타내고 2개의 선(빨간색과 파란색)은 양성 결과를 나타냅니다.

6. 인상 세포학(EyePrim 멤브레인 사용)

   i) RPMI 용액 준비 멸균된 생물안전 후드에서 2ml Eppendorf 튜브 바이알 2개를 준비합니다. 오른쪽 눈과 왼쪽 눈에 각각 하나의 튜브. RPMI 용액 1.5ml로 2개의 튜브를 채웁니다. 그 후 튜브를 얼음이 담긴 아이스박스에 옮겨 인상을 채득할 SGH에 위치한 이식 센터로 옮깁니다.

   ii) 마취 1단계: 참가자에게 일시적인 따끔거림을 경험할 수 있음을 알립니다. 참가자에게 시선을 위쪽으로 향하도록 요청합니다. 아래 눈꺼풀을 누르고 하안검원개에 LA 한 방울을 떨어뜨립니다. 양쪽 눈에 대해 이것을하십시오. 환자가 적어도 3번 부드럽게 깜박이도록 요청하십시오. 2단계: 따가움이 가라앉으면 참가자에게 시선을 아래로 향하도록 요청합니다. 환자의 윗 눈꺼풀을 올리고 안구 결막의 가능한 가장 높은 지점에 LA 한 방울을 떨어뜨립니다. 양쪽 눈에 대해 이것을하십시오. 환자가 적어도 3번 부드럽게 깜박이도록 요청하십시오. 3단계: 2단계를 한 번 더 반복합니다. 참가자는 이 시점에서 눈의 따가운 감각을 느낄 수 없어야 합니다.

   iii) 결막 샘플링 1단계: 참가자에게 시간적 방향으로 시선을 향하도록 요청합니다. 이것은 인상을 위해 상비구 결막을 노출시킵니다. 2단계: EyePRIM 멤브레인을 해당 부위에 부착합니다. 3단계: 결막과 막의 적절한 배치를 확인합니다. EyePRIM 멤브레인을 좌우로 흔들어 주십시오. 4단계: 필링과 같은 움직임으로 결막에서 막을 제거합니다. 5단계: EyePRIM 스프링 메커니즘에 더 큰 힘을 가합니다. "딸깍" 소리가 나면 멤브레인이 가제트에서 배출됩니다. 오른쪽 눈의 멤브레인을 "오른쪽" 에펜도르프 튜브에 넣습니다. 6단계: 우수한 측두엽 결막에 대해 반복합니다. 이번에는 참가자의 시선을 infero-nasally로 향하게 합니다. 이 멤브레인을 "오른쪽" 에펜도르프 튜브에 넣습니다. 이 에펜도르프 튜브에는 2개의 멤브레인이 있어야 합니다. 7단계: 이 튜브를 얼음 상자에 넣습니다. 8단계: 다른 쪽 눈에 대해 1-7단계를 반복하되 멤브레인을 "왼쪽" 에펜도르프 튜브에 넣습니다. 9단계: 이 시점에서 "오른쪽" 및 "왼쪽" 에펜도르프 튜브가 모두 있어야 하며, 각 튜브에는 1.5ml의 RPMI 배지에 담긴 2개의 멤브레인이 있습니다. 아이스박스에 넣어주세요.

   iv) 멤브레인에서 세포 분리 10ul 마이크로피펫 팁을 사용하여 멤브레인에서 세포를 긁어냅니다. 멤브레인의 올바른 면을 긁어내십시오(이는 멤브레인의 후크 방향을 참조하여 수행할 수 있음). 이것은 바이알 튜브의 벽에 멤브레인을 고정하고 가는 것과 같은 동작으로 긁어냄으로써 가장 쉽게 수행됩니다(바이알 튜브의 벽은 박격포이고 마이크로피펫 팁은 유봉과 같습니다). 동일한 바이알 튜브의 다른 멤브레인에 대해 반복합니다. 또한 다른 쪽 눈에도 동일한 단계를 반복합니다. 세포 스크래핑이 완료되면 2개의 에펜도르프 튜브를 얼음 위에 놓고 같은 날 FAC 분석을 위해 Aihua 또는 Tanima(Academia Level 12)에 넘깁니다.

7. 각막 플루오레세인 염색 점수