Okulær overflatesykdom hos pasienter med kronisk graft-versus-vertssykdom (GVHD)

Tørre øyne er en multifaktoriell sykdom som ofte forekommer i oftalmologisk praksis. Vanlige symptomer på tørre øyne inkluderer øyeirritasjon, tyngde på øyelokkene, tåkesyn og lysfølsomhet (1). Den verdensomspennende forekomsten av tørre øyne er generelt høy (2-4). I Asia kan tørre øyne påvirke opptil 22 % av voksne over 40 år i Kina (5) og Japan (3). Hos asiatiske pasienter eldre enn 65 år kan prevalensraten for tørre øyne være så høy som 80 % hvis diagnosen er basert på unormal tårestabilitet, eller så høy som 60 % på meibomisk kjerteldysfunksjon (MGD), en hovedårsak til tåreinstabilitet ( 6).

De fleste pasienter med tørre øyne kan behandles med smøremidler, punktlig okklusjon, steroid og/eller ciklosporin øyedråper. Noen pasienter med alvorlig tørre øyne og sannsynlige underliggende sykdommer, for eksempel graft-versus-host-sykdom (GVHD), som har utmattet konvensjonelle behandlinger, kan imidlertid utgjøre 10-20 tilfeller i året og er vanskelige å håndtere. Disse pasientene og deres leger er hjelpeløse når de står overfor disse scenariene.

Hematopoetisk stamcelletransplantasjon (SCT) har blitt etablert som en potensiell kurativ terapi for hematologiske maligniteter (9). Antallet SCT-mottakere har økt eksponentielt over hele verden de siste 2 tiårene. GVHD er den viktigste årsaken til morbiditet og dødelighet hos pasienter som gjennomgår allogen SCT (10).

Tørre øyne assosiert med kronisk GVHD er en av de store senkomplikasjonene etter allogen SCT; det har en betydelig innvirkning på pasientenes livskvalitet (11-13) og kan føre til blindhet (14). Den immunologiske prosessen med tørre øyne assosiert med kronisk GVHD forblir stort sett ukjent, men antas å være tradisjonell alloreaktivitet til mottakervev.

Etterforskerne foreslår å samarbeide med Singapore General Hospital, Department of Hematology for å fokusere på de kliniske egenskapene og den immunologiske profilen til den okulære overflatebetennelsen hos mer alvorlige kroniske GVHD-pasienter. Alvorlighetsgraden av tørre øyne er mer alvorlig hos pasienter med kronisk GVHD ved SNEC, sammenlignet med idiopatiske tilfeller av tørre øyne. Dette kan skyldes henvisningsskjevhet, eller kan være relatert til den systemiske sykdommen. Som sådan har etterforskerne til hensikt å gjøre en pilotstudie for å definere noen okulære egenskaper hos ikke-henviste hematologipasienter med GVHD. Etterforskerne foreslår å screene og rekruttere 30 passende deltakere som har kronisk GVHD. Tester som skal utføres vil inkludere okulær avbildning (Oculus K5M), okulær immunologisk profil (konjunktiva immunceller) og okulær overflatebetennelse (MMP-9 tåremarkør).

1 HYPOTESE OG MÅL

Denne studien tar derfor sikte på å profilere den okulære overflatebetennelsen til kroniske GVHD-pasienter ved å undersøke konjunktivale celler, og klinisk avbildning for konjunktival rødhet og tårestabilitet. Derfor forventer etterforskerne å finne en økning i inflammatorisk cellepopulasjon i GVHD-konjunktivale prøver.

Spesifikke mål:

1. For å bestemme den okulære immunologiske profilen (konjunktivale immunceller) til pasienter med GVHD og korrelere til systemisk status (behandling).
2. For å avgjøre om objektive mål på tårefysfunksjon/okulær overflatebetennelse er unormale hos GVHD-pasienter, og korrelerer med systemisk status.

Utfall:

• Symptomer på tørre øyne (SPEED Questionnaire)
• Tåreproduksjon
• Konjunktival immuncelleprofil (andel av T-lymfocytter og andre immunceller)
• Kliniske parametere for okulær overflate (konjunktival rødhet, ikke-invasiv tårebruddstid, hornhinne-fluoresceinfarging)

Langsiktige mål:

1. Å etablere kriterier for screening av cGVH-pasienter for henvisning til øyelege.
2. For å bestemme longitudinelle utfall av cGVH-tilfeller av tørre øyne, og effekter av systemisk profylaktisk behandling, samt annen okulær behandling som plasmaferese øyedråper.

1.1.1 Potensielle risikoer Etterforskerne vil forutse minimal risiko og ubehag involverer i denne studien.

• Det er mulig at det kan være noe ubehag under prøvetaking av konjunktivalceller ved bruk av avtrykksmembranen
• Noe lett ubehag fra tårestrimmelmeniskometri
• Deltakerne kan føle lett irritasjon når InflammaDry-testsettet administreres, da det krever å plassere en myk pute laget av absorberende materiale på deltakerens nedre lokk for å samle tårer.
• Stikkende følelse som følge av lokalbedøvelse (Alcaine)

1.1.2 Potensielle fordeler Med større forståelse for tilstedeværelsen av ulike inflammatoriske mediatorer, kan etterforskerne få ytterligere innsikt i den komplekse prosessen som foregår hos kroniske GVHD-pasienter.

2 STUDIEBEFOLKNING 3.1 Liste over antall og art av emner som skal meldes inn. Tretti kvalifiserte GVHD-pasienter vil bli screenet og rekruttert fra transplantasjonssenteret i blokk 7, nivå 1, Singapore General Hospital- Department of Hematology.

3.2 Kriterier for rekruttering og rekrutteringsprosess

1. Emner oppfyller alle inklusjonskriteriene
2. Klar for eksklusjonskriterier.

Tillatelse vil bli søkt fra behandlende leger fra SGH, Hematologisk avdeling før forsøkspersoner rekrutteres. Kvalifiserte fag vil bli veiledet i studiet. Hvis emnet er interessert, vil informert skriftlig samtykke innhentes fra alle deltakere. Deretter vil SERI forskningsoptometrist fortsette med okulær undersøkelse ved SGH Transplant Centre.

4 STUDIEDESIGN

4.1.1 Studieprosedyrer

Eksamenene vil bli utført av SERI studieteammedlemmer. Listen over obligatoriske eksamener vises:

1. Symptomer på tørre øyne (SPEED-spørreskjema)
2. Ikke-invasiv rivebruddstid (NIKBUT)- Oculus K5M
3. Konjunktival rødhet- Oculus K5M
4. Tear Strip Meniscometry (SMtube), Schirmers test
5. Riv MMP-9 resultat (betennelse)
6. Impression Cytology-bruker EyePrim konjunktivale membraner
7. Hornhinnefluoresceinfarging- Oculus K5M

Detaljer om prosedyrer

1. Spørreskjema for tørre øyne Deltakerne vil bli bedt om å score et spørreskjema for tørre øyne for å vurdere den symptomatiske alvorlighetsgraden av tørre øyne og omfanget av dets forstyrrelser i daglige aktiviteter de siste to ukene.

   • SPEED Spørreskjema Består av 2 spørsmål om frekvens og alvorlighetsgrad gradert på en skala fra 0-3 på frekvens og karakter 0-4 på alvorlighetsgrad. Spørreskjemaet lar pasienten vurdere fra 0 som er aldri og 3 som er hele tiden i frekvens og 0 som ikke noe problem og 4 som utålelig i alvorlighetsgrad.

2. Non-invasive tear break-up time (NIBUT) Oculus keratographer 5M (Oculus, Wetzlar, Tyskland) vil bli brukt til å utføre den ikke-invasive tåre break-up tid. Pasienten vil sitte komfortabelt foran instrumentet og blinke fritt mens han fester seg på et mål rett foran. Når pasienten er klar, vil pasienten bli bedt om å blinke to ganger og avstå fra å blinke. Keratograph 5M er helautomatisert og vil fange opp eventuelle brudd eller forvrengninger i bildet, og tidspunktet for pausen vil bli notert. Tre avlesninger vil bli tatt for hvert øye for å få gjennomsnittsverdien. Det er mulig at tårefilmen til deltakerne er mer stabil, dvs. økt tårebruddstid.
3. Avbildning av konjunktival rødhet med Oculus Keratography 5M
4. Tear Strip Meniscometry (SMTube) Fjern SMTube fra den sterile posen. Hold midten av SMtube. Ikke berør fargestoffområdet. Senk tuppen av SMTuben til den laterale nedre øyelokkets tåremenisk i 5 sekunder. Ta ekstra forholdsregler for å forhindre at spissen berører pasientens bindehinne. Etter 5 sekunder fjerner du SMTuben fra rivemenisken på nedre lokket. Mål lengden på søylen som er blåfarget.
5. Tear MMP-9-resultat (Inflammadry) InflammaDry-testen vil bli administrert etter at tåremeniskometri er utført, da den vurderer MMP-9-nivåene (en inflammatorisk markør) i tårer og derfor ikke påvirkes av refleksrivning (15). Teststrimmelens fleece duppes langs innsiden av det nedre øyelokket på flere steder, pasienten blir bedt om å blunke, og stripen hviler deretter langs den nedre nasale palpebrale konjunktival i ytterligere 5 sekunder. Monter prøvetakingsfleece i prøveoverføringsvinduet på testkassetthuset. Deretter senkes den absorberende spissen i bufferløsningen i 20 sekunder. Fjern den absorberende spissen fra bufferampullen, sett på beskyttelseshetten og legg testen flatt på den horisontale overflaten i 10 minutter. En enkelt blå linje indikerer et negativt resultat, mens utseendet på 2 linjer (rød og blå) indikerer et positivt resultat.

6. Impression Cytology (ved hjelp av EyePrim-membraner)

   i) Klargjøring av RPMI-løsning Forbered 2 hetteglass med 2 ml Eppendorf-rør i en steril biosikkerhetshette. Ett rør for henholdsvis høyre øye og venstre øye. Fyll de 2 rørene med 1,5 ml RPMI-løsning. Deretter overføres rør i isboks som inneholder is og overføres til transplantasjonssenteret ved SGH hvor avtrykk vil bli gjort.

   ii) Anestesi Trinn 1: Informer deltakeren om at han/hun kan oppleve en forbigående stikkende følelse. Be deltakeren om å rette blikket oppover. Trykk ned det nedre øyelokket og plasser en dråpe LA i inferior palpebral fornix. Gjør dette for begge øynene. Be pasienten om å blunke forsiktig i minst 3 ganger. Trinn 2: Når stikkende har avtatt, ber du deltakeren om å rette blikket nedover. Hev pasientens øvre øyelokk og plasser en dråpe LA på bulbar conjunctiva på det mest overlegne punktet som mulig. Gjør dette for begge øynene. Be pasienten om å blunke forsiktig i minst 3 ganger. Trinn 3: Gjenta trinn 2 en gang til. Deltakeren skal ikke kunne føle noen stikkende følelse av øyet på dette tidspunktet.

   iii) Konjunktival prøvetaking Trinn 1: Be deltakeren om å rette blikket hans/hennes i infero-temporal retning. Dette eksponerer den overlegne nasale bulbare konjunktiva for inntrykk. Trinn 2: Påfør EyePRIM-membranen på området. Trinn 3: Sørg for god apposisjon av membranen med konjunktiva. Gjør dette ved å vippe EyePRIM-membranen til venstre og høyre. Trinn 4: Fjern membranen fra konjunktiva med en peeling-lignende bevegelse. Trinn 5: Utøv større kraft på EyePRIM-fjærmekanismen. Etter en "klikk"-lyd vil membranen skytes ut fra dingsen. Plasser membranen fra høyre øye inn i det "riktige" eppendorfrøret. Trinn 6: Gjenta for den overlegne temporale bulbare konjunktiva, denne gangen retter du deltakerens blikk infero-nasalt. Plasser denne membranen i det "riktige" eppendorfrøret. Det skal være 2 membraner i dette eppendorfrøret. Trinn 7: Plasser dette røret i isboksen. Trinn 8: Gjenta trinn 1-7 for det andre øyet, men plasser membranene inn i det "venstre" eppendorfrøret. Trinn 9: På dette tidspunktet bør du ha både "høyre" og "venstre" eppendorf-rør, hver med 2 membraner inne i dem nedsenket i 1,5 ml RPMI-medium. Legg dem i isboksen.

   iv) Løsning av celler fra membraner Bruk en 10 ul mikropipettespiss, skrap cellene av membranen. Sørg for å skrape riktig side av membranen (dette kan gjøres ved å referere til retningen på krokene på membranen). Dette gjøres enklest ved å feste membranen mot veggen på hetteglassrøret og skrape den av med en slipelignende bevegelse (veggen på hetteglassrøret er morteren og mikropipettespissen er som en støder). Gjenta for den andre membranen i samme hetteglassrør. Gjenta også de samme trinnene for det andre øyet. Når skraping av cellene er fullført, plasser de 2 eppendorf-rørene på isen og overlever til Aihua eller Tanima (Academia Level 12) for FACs-analyse samme dag.

7. Korneal fluorescein-fargingsscore