Enfermedad de la superficie ocular en pacientes con enfermedad crónica de injerto contra huésped (EICH)

El ojo seco es una enfermedad multifactorial que se encuentra con frecuencia en la práctica oftalmológica. Los síntomas comunes del ojo seco incluyen irritación ocular, pesadez de los párpados, visión borrosa y sensibilidad a la luz (1). La prevalencia mundial del ojo seco es generalmente alta (2-4). En Asia, el ojo seco puede afectar hasta al 22 % de los adultos mayores de 40 años en China (5) y Japón (3). En pacientes asiáticos mayores de 65 años, las tasas de prevalencia del ojo seco pueden llegar al 80 % si el diagnóstico se basa en una estabilidad lagrimal anormal, o al 60 % en la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM), una de las principales causas de la inestabilidad lagrimal ( 6).

La mayoría de los pacientes con ojo seco pueden tratarse con éxito con lubricantes, oclusión del punto lagrimal, esteroides y/o colirios de ciclosporina. Sin embargo, algunos pacientes con ojo seco severo y posibles enfermedades subyacentes, por ejemplo, la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), que han agotado los tratamientos convencionales, pueden representar entre 10 y 20 casos al año y son difíciles de manejar. Estos pacientes y sus médicos están indefensos ante estos escenarios.

El trasplante de células madre hematopoyéticas (SCT, por sus siglas en inglés) se ha establecido como una terapia curativa potencial para las neoplasias malignas hematológicas (9). El número de beneficiarios de SCT ha aumentado exponencialmente en todo el mundo durante las últimas 2 décadas. La GVHD es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a SCT alogénico (10).

El ojo seco asociado con la EICH crónica es una de las principales complicaciones tardías después del TCM alogénico; tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes (11-13) y puede conducir a la ceguera (14). El proceso inmunológico del ojo seco asociado con la GVHD crónica sigue siendo en gran parte desconocido, pero se cree que es una aloreactividad tradicional de los tejidos receptores.

Los investigadores proponen colaborar con el Departamento de Hematología del Hospital General de Singapur para centrarse en las características clínicas y el perfil inmunológico de la inflamación de la superficie ocular en pacientes con EICH crónica más grave. La severidad del ojo seco es más severa en pacientes con EICH crónica en SNEC, en comparación con los casos idiopáticos de ojo seco. Esto puede deberse a un sesgo de derivación o puede estar relacionado con la enfermedad sistémica. Como tal, los investigadores tienen la intención de realizar un estudio piloto para definir algunas características oculares de los pacientes de hematología no derivados con GVHD. Los investigadores proponen examinar y reclutar a 30 participantes adecuados que tengan EICH crónica. Las pruebas que se realizarán incluirán imágenes oculares (Oculus K5M), perfil inmunológico ocular (células inmunes de la conjuntiva) e inflamación de la superficie ocular (marcador de lágrimas MMP-9).

1 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo perfilar la inflamación de la superficie ocular de los pacientes con EICH crónica mediante la investigación de las células conjuntivales y la obtención de imágenes clínicas para el enrojecimiento conjuntival y la estabilidad lagrimal. Por lo tanto, los investigadores esperan encontrar un aumento en la población de células inflamatorias en las muestras conjuntivales de GVHD.

Objetivos específicos:

1. Determinar el perfil inmunológico ocular (células inmunitarias conjuntivales) de pacientes con EICH y correlacionarlo con el estado sistémico (tratamiento).
2. Determinar si las medidas objetivas de disfunción lagrimal/inflamación de la superficie ocular son anormales en pacientes con EICH y se correlacionan con el estado sistémico.

Resultados:

• Síntomas de ojo seco (Cuestionario SPEED)
• producción de lágrimas
• Perfil de células inmunitarias conjuntivales (Proporción de linfocitos T y otras células inmunitarias)
• Parámetros clínicos de la superficie ocular (enrojecimiento conjuntival, tiempo de rotura lagrimal no invasivo, tinción corneal con fluoresceína)

Objetivos a largo plazo:

1. Establecer criterios para el cribado de pacientes con cGVH para su derivación a especialistas oftalmológicos.
2. Determinar los resultados longitudinales de los casos de ojo seco cGVH y los efectos del tratamiento profiláctico sistémico, así como de otros tratamientos oculares como las gotas oculares de plasmaféresis.

1.1.1 Riesgos potenciales Los investigadores anticiparán que el riesgo y la incomodidad involucrados en este estudio serán mínimos.

• Es posible que haya alguna ligera molestia durante la toma de muestras de células conjuntivales utilizando la membrana de impresión.
• Algunas molestias leves por la meniscometría de tira lagrimal
• Los participantes pueden sentir una ligera irritación cuando se administra el kit de prueba InflammaDry, ya que requiere colocar una almohadilla suave hecha de material absorbente en el párpado inferior del participante para recoger las lágrimas.
• Sensación de escozor como consecuencia de la anestesia local (Alcaine)

1.1.2 Beneficios potenciales Con una mayor comprensión de la presencia de varios mediadores inflamatorios, los investigadores pueden obtener más información sobre el complejo proceso que tiene lugar en los pacientes con EICH crónica.

2 POBLACIÓN DE ESTUDIO 3.1 Indique el Número y Naturaleza de los Sujetos a Matricular. Treinta pacientes con GVHD elegibles serán examinados y reclutados del Centro de Trasplantes ubicado en el Bloque 7, Nivel 1, Hospital General de Singapur - Departamento de Hematología.

3.2 Criterios para el Reclutamiento y Proceso de Reclutamiento

1. Los sujetos cumplen con todos los criterios de inclusión.
2. Libre de criterios de exclusión.

Se solicitará el permiso de los médicos asistentes del SGH, Departamento de Hematología antes de que se recluten los sujetos. Los sujetos elegibles recibirán asesoramiento sobre el estudio. Si el sujeto está interesado, se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Después de lo cual, el optometrista de investigación de SERI procederá con el examen ocular en el Centro de Trasplantes SGH.

4 DISEÑO DEL ESTUDIO

4.1.1 Procedimientos de estudio

Los exámenes serán realizados por miembros del equipo de estudio SERI. La lista de exámenes requeridos se muestra:

1. Síntomas de ojo seco (cuestionario SPEED)
2. Tiempo de rotura lagrimal no invasivo (NIKBUT) - Oculus K5M
3. Enrojecimiento Conjuntival- Oculus K5M
4. Meniscometría Tear Strip (SMTube), prueba de Schirmers
5. Resultado de lágrimas MMP-9 (Inflamadry)
6. Citología de impresión: uso de membranas conjuntivales EyePrim
7. Tinción corneal con fluoresceína - Oculus K5M

Detalles de los procedimientos

1. Cuestionario de ojo seco Se pedirá a los participantes que califiquen el cuestionario de ojo seco para evaluar la gravedad sintomática de los ojos secos y el grado de interrupción de las actividades diarias durante las últimas dos semanas.

   • Cuestionario SPEED Consta de 2 preguntas sobre frecuencia y severidad calificadas en una escala de 0-3 en frecuencia y grado 0-4 en severidad. El cuestionario permite al paciente calificar desde 0 que nunca es y 3 que es todo el tiempo en frecuencia y 0 como ningún problema y 4 como intolerable en gravedad.

2. Tiempo de rotura lagrimal no invasivo (NIBUT) El queratógrafo Oculus 5M (Oculus, Wetzlar, Alemania) se utilizará para realizar el tiempo de rotura lagrimal no invasivo. El paciente se sentará cómodamente frente al instrumento y parpadeará libremente mientras se fija en un objetivo directamente al frente. Una vez que el paciente esté listo, se le indicará que parpadee dos veces y se abstenga de parpadear. Keratograph 5M está completamente automatizado y capturará cualquier rotura o distorsión en la imagen y se anotará el tiempo de la rotura. Se tomarán tres lecturas para cada ojo para obtener el valor promedio. Es posible que la película lagrimal de los participantes sea más estable, es decir, mayor tiempo de rotura lagrimal.
3. Imágenes de enrojecimiento conjuntival con Oculus Keratography 5M
4. Meniscometría de tira rasgada (SMTube) Retire SMTube de la bolsa estéril. Sostenga el centro de SMTube. No toque el área de tinte. Sumerja la punta del SMTube en el menisco lagrimal del párpado inferior lateral de un ojo durante 5 segundos. Tome precauciones adicionales para evitar que la punta toque la conjuntiva de los pacientes. Después de 5 segundos, retire el SMTube del menisco lagrimal del párpado inferior. Mida la longitud de la columna teñida de color azul.
5. Resultado de MMP-9 lagrimal (Inflammadry) La prueba InflammaDry se administrará después de realizar la meniscometría lagrimal, ya que evalúa los niveles de MMP-9 (un marcador inflamatorio) en las lágrimas y, por lo tanto, no se ve afectado por el lagrimeo reflejo (15). El vellón de la tira reactiva se frota a lo largo del revestimiento interior del párpado inferior en múltiples lugares, se le pide al paciente que parpadee y luego la tira se deja reposar a lo largo de la conjuntiva palpebral nasal inferior durante otros 5 segundos. Ensamble el vellón de muestreo en la ventana de transferencia de muestras del cuerpo del casete de prueba. Después de lo cual, la punta absorbente se sumerge en la solución tampón durante 20 segundos. Retire la punta absorbente del vial de tampón, vuelva a colocar la tapa protectora y coloque la prueba sobre la superficie horizontal durante 10 minutos. Una sola línea azul indica un resultado negativo, mientras que la aparición de 2 líneas (roja y azul) indica un resultado positivo.

6. Citología de impresión (usando membranas EyePrim)

   i) Preparación de la solución RPMI En una campana de bioseguridad estéril, prepare 2 viales de tubos Eppendorf de 2 ml. Un tubo para el ojo derecho y el ojo izquierdo respectivamente. Llene los 2 tubos con 1,5 ml de solución RPMI. A partir de entonces, transfiera los tubos a una hielera que contenga hielo y transfiéralos al Centro de Trasplantes ubicado en SGH, donde se realizará la impresión.

   ii) Anestesia Paso 1: Informe al participante que puede experimentar una sensación de escozor transitorio. Solicitud de que el participante dirija la mirada hacia arriba. Presione el párpado inferior y coloque una gota de LA en el fórnix palpebral inferior. Haga esto para ambos ojos. Solicite al paciente que parpadee suavemente por lo menos 3 veces. Paso 2: Una vez que el escozor desaparezca, solicite al participante que dirija su mirada hacia abajo. Elevar el párpado superior del paciente y colocar una gota de LA sobre la conjuntiva bulbar en el punto más superior posible. Haga esto para ambos ojos. Solicite al paciente que parpadee suavemente por lo menos 3 veces. Paso 3: Repite el paso 2 una vez más. El participante no debería poder sentir ninguna sensación de escozor en el ojo en este punto.

   iii) Muestreo conjuntival Paso 1: Solicite al participante que dirija su mirada en la dirección infero-temporal. Esto expone la conjuntiva bulbar nasal superior para la impresión. Paso 2: Aplicar la membrana EyePRIM en la zona. Paso 3: Asegurar una buena aposición de la membrana con la conjuntiva. Hágalo moviendo la membrana EyePRIM hacia la izquierda y hacia la derecha. Paso 4: Retire la membrana de la conjuntiva con un movimiento similar al de un peeling. Paso 5: ejerza mayor fuerza sobre el mecanismo de resorte EyePRIM. Después de un sonido de "clic", la membrana será expulsada del dispositivo. Coloque la membrana del ojo derecho en el tubo eppendorf "derecho". Paso 6: Repita para la conjuntiva bulbar temporal superior, esta vez dirigiendo la mirada del participante hacia abajo y hacia la nariz. Coloque esta membrana en el tubo eppendorf "derecho". Debe haber 2 membranas en este tubo eppendorf. Paso 7: Coloque este tubo en la caja de hielo. Paso 8: Repita los pasos 1-7 para el otro ojo, pero coloque las membranas en el tubo eppendorf "izquierdo". Paso 9: En este punto, debe tener tubos eppendorf "derecho" e "izquierdo", cada uno con 2 membranas dentro de ellos sumergidos en 1,5 ml de medio RPMI. Colóquelos en la caja de hielo.

   iv) Desprendimiento de células de las membranas Utilizando una punta de micropipeta de 10 ul, raspar las células de la membrana. Asegúrese de raspar el lado correcto de la membrana (esto se puede hacer consultando la dirección de los ganchos de la membrana). Esto se hace más fácilmente fijando la membrana contra la pared del tubo del vial y raspándola con un movimiento similar al de una molienda (la pared del tubo del vial es el mortero y la punta de la micropipeta es como un mortero). Repita para la otra membrana en el mismo tubo vial. Además, repita los mismos pasos para el otro ojo. Una vez que se completa el raspado de las células, coloque los 2 tubos eppendorf en el hielo y entréguelos a Aihua o Tanima (Nivel académico 12) para el análisis de FAC el mismo día.

7. Puntuación de tinción corneal con fluoresceína