ASDの子供に対する自己主導およびセラピスト支援の遠隔医療親トレーニング介入の比較有効性

自閉症スペクトラム障害 (ASD) は、社会的コミュニケーションの障害と、制限された反復行動の存在を特徴とする、慢性かつ広汎性の神経発達障害です。 ASD を持つ個人は、多くの場合、生涯にわたって集中的かつ包括的な介入を必要とします。 過去 20 年間で、この診断を受けた人の数は劇的に増加しており、現在の有病率は 68 人に 1 人に上ります。 しかし、エビデンスに基づく介入サービスの利用可能性に対応する成長は見られず、ASD を持つ個人とその家族に対する満たされていない高いレベルのサービス ニーズに貢献しています。 ASD を持つ子供の家族の大多数は、National Research Council が推奨するよりも実質的に少ない時間のサービスを受けていると報告しています。 さらに、満たされていないサービス ニーズのレベルは、農村地域や医療サービスが行き届いていないコミュニティに住む家族にとってはさらに高くなります。 したがって、証拠に基づくASDサービスの普及と実施のための戦略の開発と改善に焦点を当てた体系的な研究は、特に慢性的に十分なサービスを受けていないコミュニティにとって、最優先事項です.

親のトレーニング プログラムは、証拠に基づいた ASD 介入へのアクセスを増やすための、費用対効果が高く、生態学的に有効な方法の 1 つです。 親が自分で介入できるようにトレーニングすることで、子供が受ける介入時間を増やし、子供の転帰を改善することができます。 多くの研究は、親がエビデンスに基づいた介入戦略を高い忠実度で使用することを学ぶことができ、子供が言語と社会的コミュニケーションの発達の向上、破壊的な行動の減少、および子供のスキルのより大きな一般化と維持を経験することを実証しています. これらの利点は、親のトレーニングが子供の全体的な発達を促進するための最も効果的な実践であると報告している親によって認識されています. 親のトレーニングは、親の自己効力感を高め、子育てのストレスを軽減することで、家族の生活の質も向上させます。これは、ASD の子供の親に見られるストレスやうつ病の割合が高いことを考えると、特に重要です。

これらの利点にもかかわらず、保護者へのトレーニングの普及には依然として障壁があります。 正式な親のトレーニング プログラムは、ASD の幼児のための地域ベースの早期介入環境ではまれです。 たとえば、最近のノースカロライナ州の調査では、ASD を持つ 4 歳未満の子供を持つ親のうち、ペアレント トレーニングを受けたと報告したのはわずか 8% でした。 親のトレーニングの提供に対する障壁には、訓練を受けた専門家の不足、長い待機リスト、限られた財源と交通手段、育児の欠如、地理的な孤立、および時間の制限が含まれます。 これらの障壁は、長距離、貧弱な道路、および気候上の障壁により、親がサービスを受ける能力が制限されている農村地域に住む家族にとってさらに顕著になる可能性があります. したがって、サービスへのアクセスを増やすために、エビデンスに基づく保護者向けトレーニング プログラムを非伝統的なサービス提供モデルに適応させることを検討することが不可欠です。

遠隔医療、またはインターネットおよび関連技術を介した医療サービスと情報の提供は、エビデンスに基づくサービスへのアクセスを増やすために、従来のサービス モデルに取って代わるか、少なくともそれを強化する可能性を秘めています。 遠隔医療プログラムのユーザーは、ビデオ、アニメーション、アクティブ ラーニング タスクを通じて教育コンテンツと直接対話することができます。また、電子メールや電話会議システムを介して、専門の臨床医を含む他の個人と対話することもできます。 近年、インターネットベースのテクノロジーにアクセスできる個人の数は大幅に増加しており (ファイル T、2013 年)、現在、米国の世帯の 75% が高速インターネットを備えた自宅のコンピューターを所有していると推定されています。大人は、自宅、職場、またはその他の場所からインターネットにアクセスできます。 遠隔医療サービスは、距離ベースのサービス提供モデルを使用して患者ケアを提供する米国の 3,000 以上のサイトでますます一般的になりつつあります。

遠隔医療プログラムは、従来の対面サービス提供モデルと比較して、患者とプロバイダーのコストを削減し、プロバイダー システムのカバレッジを拡大できます。 このようなプログラムは、糖尿病、心臓病、喘息などの慢性疾患患者のケアを大幅に改善し、エビデンスに基づく健康増進 (禁煙、食事の変更、身体活動)、心理的 (つまり、うつ病と不安症に対するCBT）、および子育ての介入。 多くの場合、患者は遠隔医療サービスを通じて受けるケアに非常に満足しており、有効性研究では、遠隔医療介入が参加者の知識と行動の変化に中程度から大きな影響を与えることがわかっています。 さらに、最近のいくつかのメタ分析では、遠隔医療を介して提供される CBT が、従来のセラピストが提供する介入と同じくらい効果的であることがわかっています。 まとめると、これらのデータは、遠隔医療が、ASD の親のトレーニング プログラムの普及を促進するための有望な代替サービス提供モデルとして機能する可能性があることを示唆しています。

遠隔医療介入は、参加者が自分のペースでインタラクティブなプログラムに参加する自己主導型か、プログラムを完了するときに訓練を受けた専門家から追加のガイダンスを受けるセラピスト支援型のいずれかです。 自主的なプログラムは、訓練を受けた専門家を必要とせず、通常ははるかに低いコストで管理できるため、普及の可能性がはるかに高くなります。 同時に、気分と不安に対する遠隔医療 CBT 介入に関する研究では、セラピスト支援プログラムが自己主導型プログラムよりもクライアントの転帰を改善することがわかっています。 この調査結果は、テレヘルスの親のトレーニング介入に特に関連している可能性があります。研究では、親のコーチングが親の実施の忠実度を高めるために重要であり、コーチングは、ASD の子供に対する既存のエビデンスに基づく親のトレーニング介入の中心的な要素であることが示唆されています。

テレヘルスの介入を、ASD の子供の親のトレーニングにまで拡大することに関心が高まっています。しかし、そのようなプログラムの経験的評価は非常に限られています。 自主的なテレヘルス保護者向けトレーニング プログラムに関するいくつかの制御されていない研究では、ASD を持つ子供の親はそのようなプログラムを非常に受け入れやすいと感じており、プログラムの使用は、証拠に基づく介入手順に関する親の知識の増加と関連していることが示されています。 予備的な実証研究では、保護者は、自主的な遠隔医療保護者向けトレーニング プログラムを使用した後、エビデンスに基づく介入技術を忠実に実装する方法を学ぶことができることが示唆されています。 小規模な対照研究では、DVD ベースの自主プログラムへのアクセスを与えられた親は、ピボタル レスポンス トレーニング (PRT) 戦略を正しく使用することで大きな成果を上げ、子供により多くの言語の機会を提供し、親に対してより大きな自信を示したことがわかりました。 -無治療対照群の親よりも子供の相互作用。 単一科目のデザインを使用して、Web ベースの自己主導プログラムを完了した後、親が相互模倣トレーニング (RIT) テクニックの正しい使用を改善したことを示しました。 ただし、参加者の 3 分の 1 は、事前に決定された実装基準の忠実度を満たすために、追加の対面コーチングを必要としていました。 どちらの研究でも、介入によって対象とされた子供の行動の改善も観察されました。 重要なことに、両方の研究の親は、専門の臨床医からの即時のフィードバックまたはコーチングがプログラムへの有用な追加であったであろうことを示しました.

最近のいくつかの単一被験者デザイン研究では、ASD の子供に対するセラピスト支援の遠隔医療保護者向けトレーニング プログラムの有効性が調査されています。 研究者は、保護者にアーリー スタート デンバー モデル (ESDM) を教えるために、ビデオ会議を介した毎週のリモート コーチング セッションと組み合わせて、DVD ベースと Web ベースの両方のプログラムの効果を調べました。 結果は、セラピスト支援の遠隔医療プログラムの後、両親が介入戦略の正しい使用法を増やし、関与スタイルを変更して、子供たちにより注意を払い、反応するようにしたことを示唆しています。 さらに、両方の研究の子供たちは、重要な社会的コミュニケーション行動（言語、模倣行動など）の向上を示しました。 RIT の親の学習に対する自主的な指導とリモートコーチングの相対的な貢献を評価するために、研究者は、自主的な Web ベースのプログラムを完了する前に、親が子供と一緒に RIT テクニックを使用することを測定する 2 つ目の研究を実施しました。 、自主プログラムを完了した後、ビデオ会議によるリモートコーチングを受ける前、およびリモートコーチングを受けた後。 以前の研究と同様に、すべての親は、自主的なプログラムに応じて介入技術の正しい使用を改善しましたが、約 3 分の 1 はリモート コーチングの提供による追加の利点を示しました。 さらに、ほとんどの子供は、治療の開始とともに模倣スキル（介入の対象）の向上を示しました。ただし、プログラムのコーチング部分では、子供の成長が最も堅調でした。

これらの予備的調査結果は、遠隔医療による親のトレーニング介入が ASD の子供を持つ親にとって非常に受け入れられ、親の知識を改善し、エビデンスに基づく介入技術を実施し、子供の社会的コミュニケーション スキルを向上させることができることを示唆しています。 今日まで、自己主導型とセラピスト支援型の遠隔医療による親のトレーニング介入を直接比較した研究はありません。 しかし、これまでのデータは、すべての親がエビデンスに基づいた介入技術を忠実に実行するために、親のコーチングが必要な場合があることを示しています。 各構成要素によって提供される貢献をより微妙に評価し、どの親がそれぞれから恩恵を受ける可能性が高いかを理解することで、サービスをさまざまなレベルの強度で提供できる、より費用対効果の高い提供モデルを開発することが可能になります。家族の特定のニーズに応じて（つまり、段階的ケア）。

ImPACT Online は、インタラクティブな Web ベースの遠隔医療介入であり、遊びや日常生活の中で子供の社会的コミュニケーション スキルを促進するよう保護者に教えます。 介入内容は、Project ImPACT から採用されました。これは、子供のリードに従う、子供を模倣する、アニメーションを強化する、子供の注意の焦点の周りに単純化された言葉を使用するなど、発達的および自然主義的な行動介入技術のブレンドを使用する、手動化された親トレーニング カリキュラムです。子供向けの活動中の環境調整戦略、促し、および自然強化。 ASD の子供たちの社会的コミュニケーションを増やすための介入技術には、強力な経験的サポートがあります。 さらに、いくつかの研究では、親の忠誠心と子供の言語スキルを向上させるための元の親トレーニング カリキュラムの有効性が実証されています。

元のカリキュラムは、12 週間にわたって、個人またはグループのいずれかの形式で、保護者の直接のトレーナーによって実施されるように設計されました。 研究者は、介入コンテンツが 12 のインタラクティブな Web ベースのモジュールまたはレッスンで提示されるようにプログラムを調整しました。 これらのレッスンは、スタンドアロンの介入 (自己主導モデル) として、またはリモート コーチング (セラピスト支援モデル) と組み合わせて管理できます。 プログラム開発は、技術受容モデル56、メディアリッチネス理論57,58、および教育設計の原則59によって導かれました。 使いやすさを確保するために、研究者は、両親と介入提供者のフォーカスグループからのインプットと、パイロット参加者へのインタビューを使用して、反復的な開発プロセスを使用しました。 調査員は、25家族を対象に、自己主導およびセラピスト支援モデルの実現可能性試験を実施しました。その大部分（75％）は、農村部および医療サービスが行き届いていない地域に住んでいます。 これまでのデータは、Web ベースのモジュールとリモート コーチング プロトコルの受容性と実現可能性を強く支持しており、そのようなモデルを使用して、十分なサービスを受けていないコミュニティに住む個人に効果的に到達できることを示唆しています。 さらに、私たちのデータは、親の忠実な実行、自己効力感、および子供の言語に対するプログラムのプラスの効果を予備的にサポートしています。 ImPACT Online を評価する次のステップは、対照群を対象とした完全な RCT を実施して、主な親と子の行動に対する自己主導型およびセラピスト支援型の遠隔医療介入モデルの有効性を比較評価し、潜在的なメディエーターを調べることです。および治療結果のモデレーター。

問題の陳述 研究によると、早期の集中的な介入により、ASD の子供が大幅に改善される可能性があります。 過去 20 年間で ASD の有病率は劇的に増加しましたが、エビデンスに基づく介入サービスの利用可能性はそれに対応して増加していません。 これにより、ASD を持つ個人とその家族に対して、満たされていない高いレベルのサービス ニーズが生じています。 親のトレーニングは、介入へのアクセスを増やすための費用対効果が高く、生態学的に有効なアプローチの 1 つです。 追加の利点には、子育ての自己効力感の向上と子育てのストレスの減少が含まれます。 しかし、保護者へのトレーニングの普及には依然として障壁があります。 遠隔医療介入は、従来のサービス モデルを置き換えるか、少なくとも増強して、特に地方や医療サービスが行き届いていない地域で、エビデンスに基づくサービスへのアクセスを増やす可能性があります。 このようなプログラムが、従来の対面サービス提供モデルと比較して、患者とプロバイダーのコストを削減し、プロバイダー システムの適用範囲を拡大できることを示唆する証拠が増えています。

テレヘルス介入を ASD 児の親のトレーニングにまで拡大することに関心が高まっていますが、そのようなプログラムの経験的評価は限られており、ASD に対する自己主導型およびセラピスト支援型のテレヘルス介入の相対的な利点についてはほとんど知られていません。 自主的なプログラムは、訓練を受けた専門家を必要とせず、通常ははるかに低いコストで管理できるため、普及の可能性がはるかに高くなります。 同時に、他の障害に対する遠隔医療介入に関する研究では、セラピスト支援プログラムが自己主導型プログラムよりもクライアントの転帰を改善することがわかっています。 親と子の結果に対するこれら 2 つの配信形式の相対的な利点、および各形式が最も効果的である家族と最も効果的でない家族をよりよく理解することは、効果的かつ効率的な遠隔医療の親トレーニング介入の開発に不可欠です。

このプロジェクトの具体的な目的は、無作為化対照試験を実施して、自閉症スペクトラム障害 (ASD) の子供に対する新しい遠隔医療の親トレーニング介入である ImPACT Online が親子の転帰に及ぼす影響を調べることです。 調査員は、自己主導型とセラピスト支援型の配信形式の利点を比較し、治療結果のモデレーターとメディエーターを調べます。 研究者は、ImPACT Online の自己主導モデルとセラピスト支援モデルの両方が、保護者にエビデンスに基づく介入戦略を使用するように教え、ウェブベースの情報管理グループと比較して保護者の自己効力感を高める効果的な方法になると予想しています。 親がこれらの戦略を使用することで、子供が受けるエビデンスに基づく介入の量が大幅に増加し、スキルの一般化と維持が改善され、子供の言語発達にプラスの影響がもたらされます。 調査員は、セラピスト支援グループの親が、グループレベルでの主要な親の結果測定で、自己主導型グループの親よりも優れていると予想しています。ただし、私たちのモデレーター分析は、各アプローチがより効果的である保護者とより効果的でない保護者を示している可能性があります。 これらのデータは、家族の特定のニーズに応じて、親がさまざまなレベルの介入 (自己主導またはセラピスト支援) で提供できる段階的なケア モデルを知らせるための鍵となります。 さらに、親のトレーニングへのこのアプローチが成功すれば、ASD の子供たち、特に農村部や十分なサービスを受けていない地域に住む子供たちへのエビデンスに基づいた介入へのアクセスを大幅に増やす可能性があります。

ASD の幼児の 90 家族は、治療前 (T1) に評価され、自己主導の ImPACT オンライン、セラピスト支援の ImPACT オンライン、または Web ベースの情報管理条件に無作為に割り付けられ、4 か月間治療を受けます。 結果評価は、治療後（T2）および3か月の追跡調査（T3）で行われます。

目的 1: 治療後および 3 か月のフォローアップでの親の転帰に対する自己主導型およびセラピスト支援型の ImPACT Online の比較有効性を調べること。 ImPACT Online の主な目的は、特定の介入技術を使用して子供の社会的コミュニケーションの発達を促進することを親に教えることです。 親が子供を助けるための知識とスキルを身につけるにつれて、親としての自己効力感が高まることが期待されます。 したがって、研究者は、治療後および3か月のフォローアップで、親の忠実度と親の自己効力感に対する2つの遠隔医療介入モデルの効果を比較します。 2 つの遠隔医療条件のいずれかに無作為に割り付けられた家族は、対照群に割り付けられた親よりも、治療後および 3 か月のフォローアップで、親の忠実度と親の自己効力感が大幅に向上することが示されると仮定されています。 セラピスト支援の追加の利点を示唆する他の障害に対する遠隔医療介入に関する研究を考えると、セラピスト支援遠隔医療条件に無作為に割り付けられた家族は、ポストおよびポストおよびファローアップ。

目的 2: 3 か月のフォローアップで、子供の転帰に対する自己主導型およびセラピスト支援型の ImPACT Online の比較有効性を調べること。 親が時間をかけて介入技術を使用することで、子供の言語の改善につながることが期待されます。 したがって、研究者は、3 か月のフォローアップで、2 つの介入モデルが子供の言語に及ぼす影響を比較します。 2 つの遠隔医療条件のいずれかに無作為に割り付けられた家族は、対照群に割り付けられた親よりも、フォローアップ時に子供の言語能力が大幅に向上することが示されるという仮説が立てられています。 セラピスト支援の介入で予想される親の転帰に対するより強い影響を考えると、セラピスト支援の遠隔医療状態に無作為に割り付けられた家族は、フォローアップ時に自己主導の遠隔医療状態の両親と比較して、子供の口頭言語でより大きな利益を示すという仮説が立てられています。 .

目的 3: 治療前の育児ストレスが、治療後の親の忠誠心と親の自己効力感に対する ImPACT Online の効果を緩和するかどうかを調べること。 私たちの目標は、さまざまな遠隔医療配信形式が最も効果的である家族と最も効果的でない家族を特定することです。 以前の研究では、治療前の育児ストレスレベルとASDの親トレーニング介入における治療結果との間に負の関連があることが示されています. したがって、研究者は、親の治療反応の推定モデレーターとして、治療前の育児ストレスを調べます。 親の忠誠心と親の自己効力感に対する ImPACT Online の効果は、治療前の育児ストレスのレベルが低い親ほど強いという仮説が立てられています。 治療前の育児ストレスレベルも、2 つの遠隔医療配信形式の親の結果に異なる影響を与える可能性があると予想されます。 たとえば、治療前の育児ストレスのレベルが高いと、自己主導グループの親の結果に悪影響を与える可能性が高くなります。これは、親がコーチの追加のサポートを受けていないためです. したがって、子育てのストレスと親の結果との関係は、セラピストの支援を受けたグループよりも自主的なグループの方が強いという仮説も立てられています。

目的 4: 治療後における親の忠実度と親の自己効力感の向上が、3 か月後のフォローアップで子供の言語言語に対する ImPACT Online の効果を媒介するかどうかを調べること。 ASD の親のトレーニング研究では、子供の転帰の改善は、治療を実施する親の能力の改善の結果であると想定されています。 ただし、この関係が直接テストされることはめったにありません。 親の忠実度は有力な候補ですが、親の自己効力感など、他の重要な親の行動の変化が、子供の変化を促進する重要な要因である可能性もあります。 たとえば、子育ての役割においてより自己効力感を感じる親は、より頻繁に子供と関わり、子供の行動に高い期待を持ち、子供のニーズをより効果的に擁護する可能性があります。 「非特異的な」治療効果。 したがって、調査員は、親のトレーニングモデルが子供の結果にどのように影響しているかをよりよく理解するために、子供の変化のメディエーターを調べます. 具体的には、調査員は、治療の結果としての子供の言語の改善が、親の忠実度および/または親の自己効力感の変化によって媒介されるかどうかを調べます。 治療前から治療後にかけて、親の忠誠心と親の自己効力感が大きく向上したことを示す両親を持つ子供ほど、3 か月のフォローアップ時に ImPACT Online が子供の言語に与える影響が大きくなると仮定されています。

目的 5 (探索的): ImPACT Online への順守の予測因子を特定すること。 遠隔医療の利点を十分に活用するには、保護者が ImPACT Online を順守することに影響を与える要因を理解することが重要です。 調査員は、プログラムレベル (セラピストの支援) と 3 つの個人レベル (コンピューター/インターネットの流暢さ、親の期待、治療の受容性) の要因を選択しました。 . 研究者はまた、社会人口学的変数が治療順守を予測するかどうかも調べます。 セラピストの支援はアドヒアランスを予測するという仮説が立てられており、セラピストの支援を受けたグループは自己主導型のグループよりも高いアドヒアランスを示し、コンピューター/インターネットの流暢さ、親の期待、治療の受容性は ImPACT オンラインのアドヒアランスと積極的に関連しています。 最後に、研究者は、いくつかの社会人口学的変数が治療順守を予測することが判明するという仮説を立てています。

研究デザインと方法の参加者。 18 ～ 72 か月の ASD を持つ 90 人の子供がこの研究に採用されます。 このサンプルサイズは、提案された統計分析の適切な検出力を維持するのに十分であると判断されましたが、多少の減少は許容されます。 サンプルに、伝統的に十分なサービスを受けていない十分な数の参加者が含まれていることを確認するために、研究者は、連邦指定の農村および/または医療サービスが不十分な地域に住んでいる参加者、およびケアへのアクセスの減少に関連する追加のリスク要因を持つ参加者をオーバーサンプリングします。親の教育水準が低い、片親家庭、人種的または民族的マイノリティ、および移民の地位。 資格を得るには、子供は自閉症診断観察スケジュール (ADOS) に基づいて、自閉症スペクトラム障害の DSM-V に基づく臨床診断を受けなければなりません。 30か月未満の子供では診断の安定性が低いことを示唆する研究に照らして. 私たちのサンプルの年少の子供たちの診断テストの結果は慎重に解釈され、慎重かつ透明な方法で保護者と議論されます. 重大な脳損傷、既知の神経学的または遺伝的状態、重大な感覚または運動障害、または重大な医学的問題の病歴を持つ子供は、ASDのみの子供とは異なる反応が予想されるか、プログラムの修正が必要になる可能性があるため、除外されます.

参加者は、ミシガン州で ASD の幼児にサービスを提供しているコミュニティ機関や専門家との継続的な連絡を通じて募集されます。 P.I.介入研究のためにASDの幼児の家族を募集した豊富な経験があります。 ImPACT Online のパイロット RCT を含む以前の研究努力は、研究者が提案された数の参加者を募集できることを強く示唆しています。 MSU 自閉症ラボは、参加している家族との応答性の高い関係の維持、臨床相談と紹介の提供、ニュースレターや定期的な家族の外出による連絡の維持など、保持を確保するために多くの戦略を使用しています。 この介入のパイロット RCT を含む以前の研究の保持率はすべて 90% を超えています。

グループの割り当て。 摂取時の子供の年齢および/または発達指数（DQ）のグループの違いが、研究の内部妥当性に影響を与える可能性があります。 したがって、参加者は無作為化される前に、年齢 (18 ～ 35 か月、36 ～ 72 か月) および発達指数 (DQ<50; DQ≥50) によって層別化されます。 年齢と DQ による階層化の後、参加者はランダムに並べ替えられた 6 つのブロックを使用して、3 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 このアプローチは、サイズと関連する治療前の特性に関して密接にバランスのとれたグループを生み出すことが示されています。 治療前の評価はすべて無作為化の前に収集され、将来のグループ配置の知識に基づいてテスト中にバイアスがかかるのを防ぎます。

3 つのグループすべての子供たちは、引き続き既存の教育プログラムを受けます。 非治療介入への参加がグループ間で体系的に異なるとは予想されません。ただし、外部サービスの量と種類、およびサービスの変更に関する情報は、参加中の各子供について毎月収集されます。 コンピューターまたは高速インターネットの必要性を表明するすべての家族には、参加期間中、貸し出しノートパソコンと高速インターネット サービス プランが提供されます。

セラピスト支援グループのトレーニング計画とコーチングの忠実度。 リモートコーチングを提供するセラピストは、PI によるコーチング手順に忠実に訓練されたマスターレベルのプロジェクトスタッフになります。 トレーニングには、教訓的なトレーニング、リモートコーチングセッションの観察、ロールプレイ、およびASDの子供とその両親との練習中の実践的なコーチングの組み合わせが含まれます. すべてのセラピストは、研究を開始する前に、非研究参加者との忠実度を確立する必要があります。これは、Coaching Fidelity Checklist (Ingersoll & Dvortcsak, 2010) の 90% 以上の正しい実装によって決定されます。 このトレーニング アプローチは、セラピストの忠実度を確保する上で非常に成功しています。 コーチングの忠実度データは、セッションの 20% から無作為に選択されたサンプルに対して収集され、分析されて、リモート コーチング手順が正しく実装されていることを確認します。 セラピストが 90% の正しい実装を下回った場合、セラピストが忠実度を再確立するまで、PI は追加のトレーニングとフィードバックを提供します。

評価プロトコル。 各グループの参加者は、治療前（無作為化前）（T1）、治療後（T2）、および3か月のフォローアップ（T3）の3つの時点で評価を受けます。 プロジェクト期間内にすべての子供のフォローアップ評価を確実に完了できるようにしながら、両親が介入戦略を使用することから子供たちが恩恵を受ける時間を与えるために、3 か月のフォローアップが選択されました。 各評価期間は 3 ～ 4 時間のテストで構成され、直接の子供の評価、親子の相互作用の家庭観察、および家族の家で完了する親と子の機能の親レポート測定が含まれます。

試験の目的と治療グループの割り当てを知らない試験官がすべての評価を行います。 行動コーディングを必要とする評価は、ビデオに録画され、治療状態を知らない訓練を受けた観察者によって採点されます。 評価の 3 分の 1 は、2 番目の独立したオブザーバーによってコード化され、オブザーバー間の合意が決定されます。 家族には、評価期間ごとに 25 ドル (家族あたり 75 ドル) が補償されます。