Eficacia comparativa de la intervención de capacitación para padres de telesalud autodirigida y asistida por terapeuta para niños con TEA

El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno crónico y generalizado del neurodesarrollo caracterizado por deficiencias en la comunicación social y la presencia de conductas restringidas y repetitivas. Las personas con TEA a menudo requieren una intervención intensiva y completa a lo largo de la vida. Ha habido un aumento dramático en el número de personas con este diagnóstico en las últimas dos décadas, con tasas de prevalencia actuales de hasta 1 en 68. Sin embargo, no ha habido un crecimiento correspondiente en la disponibilidad de servicios de intervención basados ​​en evidencia, lo que contribuye a los altos niveles de necesidades de servicios no satisfechas para las personas con TEA y sus familias. La gran mayoría de las familias de niños con TEA informan que reciben muchas menos horas de servicios que las recomendadas por el Consejo Nacional de Investigación. Además, los niveles de necesidades de servicios insatisfechas son aún más altos para las familias que residen en comunidades rurales y médicamente desatendidas. Por lo tanto, la investigación sistemática centrada en el desarrollo y la mejora de estrategias para la difusión e implementación de servicios ASD basados ​​​​en evidencia es una alta prioridad, particularmente para las comunidades crónicamente desatendidas.

Los programas de capacitación para padres son una forma rentable y ecológicamente válida de aumentar el acceso a la intervención de TEA basada en evidencia. Capacitar a los padres para que brinden la intervención ellos mismos puede aumentar la cantidad de horas de intervención que recibe un niño y mejorar los resultados del niño. Varios estudios han demostrado que los padres pueden aprender a usar estrategias de intervención basadas en la evidencia con un alto grado de fidelidad y que sus hijos experimentan mejoras en el desarrollo del lenguaje y la comunicación social, disminuciones en el comportamiento disruptivo y una mayor generalización y mantenimiento de las habilidades del niño. Estos beneficios son reconocidos por los padres, quienes informan que la capacitación de los padres es la práctica más efectiva para promover el desarrollo general de sus hijos. La capacitación de los padres también mejora la calidad de vida de la familia al aumentar la autoeficacia de los padres y reducir el estrés de los padres, lo cual es particularmente importante dada la alta tasa de estrés y depresión que se encuentra en los padres de niños con TEA.

A pesar de estos beneficios, siguen existiendo barreras para la difusión de la formación a los padres. Los programas formales de capacitación para padres son raros en entornos de intervención temprana basados ​​en la comunidad para niños pequeños con TEA. Por ejemplo, en una encuesta reciente de Carolina del Norte, solo el 8% de los padres de niños menores de 4 años con TEA informaron haber recibido capacitación para padres. Las barreras para la provisión de capacitación para padres incluyen la escasez de profesionales capacitados, largas listas de espera, recursos financieros y transporte limitados, falta de cuidado infantil, aislamiento geográfico y limitaciones de tiempo. Estas barreras pueden ser aún más pronunciadas para las familias que viven en áreas rurales, para quienes las largas distancias, las malas carreteras y las barreras climáticas limitan la capacidad de los padres para recibir servicios. Por lo tanto, es esencial considerar la adaptación de programas de capacitación para padres basados ​​en evidencia a modelos de prestación de servicios no tradicionales para aumentar el acceso a los servicios.

La telesalud, o la provisión de información y servicios de salud a través de Internet y tecnologías relacionadas, tiene el potencial de reemplazar o, al menos, aumentar los modelos de servicio tradicionales para aumentar el acceso a servicios basados ​​en evidencia. Los usuarios de los programas de telesalud pueden interactuar directamente con el contenido instructivo a través de videos, animaciones y tareas de aprendizaje activo, así como con otras personas, incluidos médicos expertos, a través de sistemas de teleconferencia y correo electrónico. La cantidad de personas con acceso a tecnologías basadas en Internet ha crecido considerablemente en los últimos años (File T, 2013), y ahora se estima que el 75 % de los hogares estadounidenses tienen una computadora en el hogar con Internet de alta velocidad y casi el 87 % de los adultos pueden acceder a Internet desde el hogar, el trabajo o cualquier otro lugar. Los servicios de telesalud son cada vez más comunes con más de 3000 sitios en EE. UU. que utilizan modelos de prestación de servicios basados ​​en la distancia para brindar atención al paciente.

Los programas de telesalud pueden reducir los costos de los pacientes y los proveedores y aumentar la cobertura del sistema de proveedores en relación con los modelos tradicionales de prestación de servicios en persona. Se ha demostrado que dichos programas mejoran en gran medida la atención de los pacientes con enfermedades crónicas, como diabetes, enfermedades cardíacas y asma, y ​​aumentan el acceso a la promoción de la salud basada en evidencia (es decir, dejar de fumar, cambios en la dieta, actividad física), psicológica (es decir, , TCC para la depresión y la ansiedad) e intervenciones para padres. Los pacientes a menudo están muy satisfechos con la atención que reciben a través de los servicios de telesalud, y los estudios de eficacia han encontrado efectos moderados a grandes de las intervenciones de telesalud en el conocimiento y el cambio de comportamiento de los participantes. Además, varios metanálisis recientes han encontrado que la TCC administrada a través de telesalud es tan efectiva como la intervención tradicional brindada por un terapeuta. En conjunto, estos datos sugieren que la telesalud puede servir como un modelo de prestación de servicios alternativo prometedor para aumentar la difusión de los programas de capacitación para padres con TEA.

Las intervenciones de telesalud pueden ser autodirigidas, en las que el participante participa en el programa interactivo a su propio ritmo, o asistidas por un terapeuta, en las que el participante recibe orientación adicional de un profesional capacitado a medida que completa el programa. Los programas autodirigidos tienen un potencial de difusión mucho mayor, ya que no requieren un profesional capacitado y, por lo general, pueden administrarse a un costo mucho más reducido. Al mismo tiempo, la investigación sobre las intervenciones de TCC de telesalud para el estado de ánimo y la ansiedad ha encontrado que los programas asistidos por terapeutas conducen a mejores resultados para el cliente que los programas autodirigidos. Este hallazgo puede ser particularmente relevante para las intervenciones de capacitación de padres de telesalud, ya que la investigación sugiere que la capacitación de los padres es importante para aumentar la fidelidad de los padres en la implementación, y la capacitación es un componente central de las intervenciones de capacitación de padres basadas en evidencia existentes para niños con TEA.

Ha habido un interés creciente en extender las intervenciones de telesalud a la capacitación de padres para niños con TEA; sin embargo, las evaluaciones empíricas de tales programas son muy limitadas. Varios estudios no controlados de programas de capacitación para padres de telesalud autodirigidos han demostrado que los padres de niños con TEA encuentran que dichos programas son altamente aceptables, y el uso del programa está asociado con ganancias en el conocimiento de los padres sobre los procedimientos de intervención basados ​​en evidencia. Los estudios empíricos preliminares han sugerido que los padres pueden aprender a implementar técnicas de intervención basadas en la evidencia con fidelidad después de usar un programa de capacitación para padres de telesalud autodirigido. Un pequeño estudio controlado encontró que los padres a los que se les dio acceso a un programa autodirigido basado en DVD lograron mayores avances en el uso correcto de las estrategias de entrenamiento de respuesta fundamental (PRT), brindaron a sus hijos más oportunidades de lenguaje y mostraron una mayor confianza en los padres. -interacciones del niño, que los padres en un grupo de control sin tratamiento. Usando un diseño de un solo sujeto, demostró que los padres mejoraron su uso correcto de las técnicas de entrenamiento de imitación recíproca (RIT) después de completar un programa autodirigido basado en la web. Sin embargo, un tercio de los participantes requirió entrenamiento adicional en persona para cumplir con el criterio predeterminado de fidelidad de implementación. En ambos estudios, también se observaron mejoras en los comportamientos de los niños a los que se dirigieron las intervenciones. Es importante destacar que los padres en ambos estudios indicaron que la retroalimentación inmediata o el entrenamiento de un médico experto habría sido una adición útil al programa.

Varios estudios recientes de diseño de un solo sujeto han examinado la eficacia de los programas de capacitación para padres de telesalud asistidos por terapeutas para niños con TEA. Los investigadores examinaron el efecto de un programa basado en DVD y basado en la web junto con sesiones semanales de capacitación a distancia a través de videoconferencias para enseñar a los padres el Modelo de Early Start Denver (ESDM). Los resultados sugirieron que los padres aumentaron su uso correcto de las estrategias de intervención y modificaron sus estilos de participación para estar más atentos y receptivos con sus hijos después del programa de telesalud asistido por un terapeuta. Además, los niños en ambos estudios demostraron ganancias en importantes conductas comunicativas sociales (por ejemplo, lenguaje, conductas imitativas). En un intento por evaluar las contribuciones relativas de la instrucción autodirigida y el entrenamiento remoto en el aprendizaje de RIT por parte de los padres, los investigadores realizaron un segundo estudio que midió el uso de las técnicas RIT por parte de los padres con sus hijos antes de completar un programa autodirigido basado en la web. , después de completar el programa autodirigido pero antes de recibir coaching remoto por videoconferencia, y después de recibir coaching remoto. Al igual que en su estudio anterior, todos los padres mejoraron su uso correcto de las técnicas de intervención en respuesta al programa autodirigido, pero aproximadamente un tercio mostró un beneficio adicional con la provisión de capacitación remota. Además, la mayoría de los niños demostraron mejoras en las habilidades de imitación (objetivo de la intervención) con el inicio del tratamiento; sin embargo, las ganancias de los niños fueron más sólidas durante la parte de entrenamiento del programa.

Estos hallazgos preliminares sugieren que las intervenciones de capacitación para padres de telesalud son altamente aceptables para los padres de niños con TEA y pueden resultar en mejoras en el conocimiento de los padres y la implementación de técnicas de intervención basadas en evidencia y ganancias en las habilidades de comunicación social de los niños. Hasta la fecha, ningún estudio ha realizado una comparación directa de las intervenciones de capacitación para padres de telesalud autodirigidas y asistidas por terapeutas. Sin embargo, los datos hasta el momento indican que el entrenamiento de los padres puede ser necesario para algunos, pero no para todos los padres, para implementar con éxito técnicas de intervención basadas en la evidencia con fidelidad. Una apreciación más matizada de las contribuciones que ofrece cada componente, así como qué padres tienen más probabilidades de beneficiarse de cada uno, permitirá desarrollar modelos de prestación más rentables en los que los servicios se pueden ofrecer en diferentes niveles de intensidad, dependiendo en las necesidades específicas de la familia (es decir, atención escalonada).

ImPACT Online es una intervención de telesalud interactiva basada en la web que enseña a los padres a promover las habilidades de comunicación social de sus hijos durante el juego y las rutinas diarias. El contenido de la intervención se adaptó del Proyecto ImPACT, un currículo de capacitación para padres manualizado que utiliza una combinación de técnicas de intervención conductual naturalista y de desarrollo, que incluyen seguir el ejemplo del niño, imitar al niño, usar animación intensificada, usar lenguaje simplificado en torno al foco de atención del niño, estrategias de arreglo ambiental, indicaciones y refuerzo natural durante las actividades dirigidas por los niños. Existe un fuerte apoyo empírico para las técnicas de intervención para aumentar la comunicación social en niños con TEA. Además, varios estudios han demostrado la eficacia del currículo original de capacitación para padres para aumentar la fidelidad de los padres y las habilidades lingüísticas de los niños.

El plan de estudios original fue diseñado para ser implementado durante 12 semanas en formato individual o grupal por un capacitador de padres en persona. Los investigadores han adaptado el programa para que el contenido de la intervención se presente en 12 módulos o lecciones interactivas basadas en la web. Estas lecciones se pueden administrar como una intervención independiente (modelo autodirigido) o en combinación con entrenamiento remoto (modelo asistido por un terapeuta). El desarrollo del programa estuvo guiado por el modelo de aceptación de la tecnología56, la teoría de la riqueza de los medios57,58 y los principios del diseño instruccional59. Para garantizar la facilidad de uso, los investigadores utilizaron un proceso de desarrollo iterativo con aportes de grupos focales de padres y proveedores de intervención, y entrevistas con participantes piloto. Los investigadores han llevado a cabo una prueba de viabilidad de los modelos autodirigidos y asistidos por terapeutas con 25 familias, la mayoría de las cuales (75 %) residen en áreas rurales y médicamente desatendidas. Nuestros datos hasta el momento respaldan firmemente la aceptabilidad y viabilidad de los módulos basados ​​en la web y el protocolo de asesoramiento remoto, y sugieren que dichos modelos se pueden utilizar para llegar de manera efectiva a las personas que residen en comunidades desatendidas. Además, nuestros datos brindan apoyo preliminar para el efecto positivo del programa sobre la fidelidad de los padres en la implementación, la autoeficacia y el lenguaje infantil. El próximo paso en la evaluación de ImPACT Online es realizar un RCT completo con un grupo de control para evaluar la eficacia comparativa de los modelos de intervención de telesalud autodirigidos y asistidos por terapeutas en comportamientos clave de padres e hijos, así como para examinar posibles mediadores. y moderadores de los resultados del tratamiento.

Declaración del problema La investigación indica que la intervención temprana e intensiva puede conducir a mejoras significativas para los niños con TEA. Ha habido un aumento dramático en la prevalencia de ASD en las últimas dos décadas, pero no un crecimiento correspondiente en la disponibilidad de servicios de intervención basados ​​en evidencia. Esto ha llevado a altos niveles de necesidades de servicios insatisfechas para las personas con TEA y sus familias. La capacitación de los padres es un enfoque rentable y ecológicamente válido para aumentar el acceso a la intervención. Los beneficios adicionales incluyen aumentos en la autoeficacia de los padres y disminuciones en el estrés de los padres. Sin embargo, sigue habiendo obstáculos relacionados con la difusión de la formación a los padres. Las intervenciones de telesalud tienen el potencial de reemplazar, o al menos aumentar, los modelos de servicio tradicionales para aumentar el acceso a servicios basados ​​en evidencia, particularmente en áreas rurales y médicamente desatendidas. Cada vez hay más evidencia que sugiere que dichos programas pueden reducir los costos de los pacientes y los proveedores y aumentar la cobertura del sistema de proveedores en relación con los modelos tradicionales de prestación de servicios en persona.

Aunque ha habido un interés creciente en extender las intervenciones de telesalud a la capacitación de padres para niños con TEA, las evaluaciones empíricas de dichos programas son limitadas y se sabe poco sobre los beneficios relativos de las intervenciones de telesalud autodirigidas y asistidas por terapeutas para los TEA. Los programas autodirigidos tienen un potencial de difusión mucho mayor, ya que no requieren un profesional capacitado y, por lo general, pueden administrarse a un costo mucho más reducido. Al mismo tiempo, la investigación sobre intervenciones de telesalud para otros trastornos ha encontrado que los programas asistidos por terapeutas conducen a mejores resultados para el cliente que los programas autodirigidos. Una mejor comprensión de los beneficios relativos de estos dos formatos de entrega en los resultados de los padres y los niños, así como las familias para las que cada formato es más y menos efectivo, es crucial para el desarrollo de intervenciones de capacitación para padres de telesalud efectivas y eficientes.

Los objetivos específicos de este proyecto son realizar un ensayo de control aleatorio para examinar el efecto de una novedosa intervención de capacitación para padres de telesalud para niños con trastorno del espectro autista (TEA), ImPACT Online, en los resultados de padres e hijos. Los investigadores compararán los beneficios de los formatos de entrega autodirigida y asistida por un terapeuta, y examinarán los moderadores y mediadores de los resultados del tratamiento. Los investigadores anticipan que tanto el modelo autodirigido como el asistido por un terapeuta de ImPACT Online serán métodos efectivos para enseñar a los padres a usar estrategias de intervención basadas en evidencia y para aumentar la autoeficacia de los padres en comparación con un grupo de control de información basado en la web. El uso de estas estrategias por parte de los padres mejorará en gran medida la cantidad de intervención basada en evidencia que reciben sus hijos y mejorará la generalización y el mantenimiento de las habilidades, lo que tendrá un impacto positivo en el desarrollo del lenguaje de sus hijos. Los investigadores anticipan que los padres en el grupo asistido por un terapeuta superarán a los padres en el grupo autodirigido en las medidas de resultado primarias de los padres a nivel de grupo; sin embargo, nuestros análisis moderadores pueden indicar padres para quienes cada enfoque es más o menos efectivo. Estos datos serán clave para informar un modelo de atención escalonada en el que se puede ofrecer a los padres la intervención en diferentes niveles de intensidad (autodirigida o asistida por un terapeuta), según las necesidades específicas de la familia. Además, si este enfoque para la capacitación de los padres tiene éxito, tiene el potencial de aumentar en gran medida el acceso a la intervención basada en la evidencia para niños con TEA, especialmente aquellos que viven en áreas rurales y desatendidas.

Noventa familias de niños pequeños con ASD serán evaluadas en el pretratamiento (T1), asignadas aleatoriamente a ImPACT Online autodirigido, ImPACT Online asistido por un terapeuta o condición de control de información basada en la web, y recibirán tratamiento durante 4 meses. Las evaluaciones de resultados se realizarán después del tratamiento (T2) y en un seguimiento de 3 meses (T3).

Objetivo 1: Examinar la eficacia comparativa de ImPACT Online autodirigido y asistido por un terapeuta en los resultados de los padres después del tratamiento y en el seguimiento de 3 meses. El objetivo principal de ImPACT Online es enseñar a los padres a utilizar técnicas de intervención específicas para promover el desarrollo de la comunicación social de sus hijos. A medida que los padres adquieran el conocimiento y las habilidades para ayudar a sus hijos, se espera que aumente su autoeficacia como padres. Por lo tanto, los investigadores compararán los efectos de los dos modelos de intervención de telesalud sobre la fidelidad de los padres y la autoeficacia de los padres después del tratamiento y un seguimiento de 3 meses. Se supone que las familias asignadas al azar a cualquiera de las dos condiciones de telesalud demostrarán mayores ganancias en la fidelidad de los padres y la autoeficacia de los padres después del tratamiento y en el seguimiento de 3 meses que los padres asignados al grupo de control. Dada la investigación sobre las intervenciones de telesalud para otros trastornos que sugieren un beneficio adicional de la asistencia de un terapeuta, se plantea la hipótesis de que las familias asignadas al azar a la condición de telesalud asistida por un terapeuta demostrarán mayores ganancias en los resultados de los padres en relación con los padres en la condición de telesalud autodirigida en el puesto y hacer un seguimiento.

Objetivo 2: Examinar la eficacia comparativa de ImPACT Online autodirigido y asistido por un terapeuta en los resultados de los niños a los 3 meses de seguimiento. Se espera que el uso de las técnicas de intervención por parte de los padres con el tiempo conduzca a mejoras en el lenguaje verbal del niño. Por lo tanto, los investigadores compararán los efectos de los dos modelos de intervención en el lenguaje verbal del niño a los 3 meses de seguimiento. Se supone que las familias asignadas al azar a cualquiera de las dos condiciones de telesalud demostrarán mayores ganancias en el lenguaje verbal del niño en el seguimiento que los padres asignados al grupo de control. Dados los efectos más fuertes en los resultados de los padres esperados para la intervención asistida por un terapeuta, se supone que las familias asignadas al azar a la condición de telesalud asistida por un terapeuta demostrarán mayores ganancias en el lenguaje verbal del niño en relación con los padres en la condición de telesalud autodirigida en el seguimiento. .

Objetivo 3: Examinar si el estrés de los padres previo al tratamiento modera los efectos de ImPACT Online en la fidelidad de los padres y la autoeficacia de los padres después del tratamiento. Nuestro objetivo es identificar las familias para quienes los diferentes formatos de entrega de telesalud son más y menos efectivos. Investigaciones anteriores han indicado una asociación negativa entre los niveles de estrés de los padres previos al tratamiento y los resultados del tratamiento en las intervenciones de capacitación para padres con TEA. Por lo tanto, los investigadores examinarán el estrés de los padres previo al tratamiento como moderador putativo de la respuesta al tratamiento de los padres. Se plantea la hipótesis de que los efectos de ImPACT Online sobre la fidelidad de los padres y la autoeficacia de los padres serán más fuertes para los padres con niveles más bajos de estrés parental antes del tratamiento. Se anticipa que los niveles de estrés de los padres previos al tratamiento también pueden afectar de manera diferente los resultados de los padres para los dos formatos de entrega de telesalud. Por ejemplo, es más probable que los altos niveles de estrés de los padres antes del tratamiento tengan un impacto negativo en los resultados de los padres en el grupo autodirigido, porque los padres no cuentan con el apoyo adicional de un entrenador. Por lo tanto, también se plantea la hipótesis de que la relación entre el estrés de los padres y los resultados de los padres será más fuerte en el grupo autodirigido que en el grupo asistido por un terapeuta.

Objetivo 4: Examinar si las mejoras en la fidelidad de los padres y la autoeficacia de los padres después del tratamiento median los efectos de ImPACT Online en el lenguaje verbal del niño a los 3 meses de seguimiento. En los estudios de capacitación de padres con TEA, se ha asumido que las mejoras en los resultados de los niños son el resultado de mejoras en la capacidad de los padres para implementar el tratamiento. Sin embargo, esta relación rara vez se ha probado directamente. Si bien la fidelidad de los padres es un candidato probable, también es posible que los cambios en otros comportamientos importantes de los padres, como la autoeficacia de los padres, puedan ser factores importantes para promover el cambio en los niños. Por ejemplo, puede ser que los padres que se sienten más autoeficaces en el papel de padres se involucren con su hijo más a menudo, tengan mayores expectativas para el comportamiento de su hijo o aboguen más eficazmente por las necesidades de su hijo, todo lo cual podría resultar en efectos del tratamiento "no específicos". Por lo tanto, los investigadores examinarán los mediadores de los cambios en los niños para comprender mejor cómo nuestro modelo de capacitación para padres está afectando los resultados de los niños. Específicamente, los investigadores examinarán si las mejoras en el lenguaje verbal del niño como resultado del tratamiento están mediadas por cambios en la fidelidad de los padres y/o la autoeficacia de los padres. Se plantea la hipótesis de que los efectos de ImPACT Online en el lenguaje verbal del niño a los 3 meses de seguimiento serán mayores para los niños cuyos padres demuestren mayores ganancias en la fidelidad de los padres y la autoeficacia de los padres antes y después del tratamiento.

Objetivo 5 (exploratorio): Identificar predictores de adherencia a ImPACT Online. Para aprovechar al máximo los beneficios de la telesalud, es importante comprender los factores que influyen en la adherencia de los padres a ImPACT Online. Los investigadores han seleccionado un nivel de programa (asistencia del terapeuta) y tres factores a nivel individual (dominio de la computadora/internet, expectativas de los padres, aceptabilidad del tratamiento) que se ha encontrado que influyen en la adherencia a la capacitación de los padres y/o intervenciones basadas en telesalud en trabajos anteriores. . Los investigadores también examinarán si alguna variable sociodemográfica predice la adherencia al tratamiento. Se supone que la asistencia del terapeuta predecirá la adherencia, de modo que el grupo asistido por el terapeuta exhibirá una mayor adherencia que el grupo autodirigido, y que la fluidez en la computadora/internet, las expectativas de los padres y la aceptabilidad del tratamiento se asociarán positivamente con la adherencia a ImPACT en línea. Finalmente, los investigadores plantean la hipótesis de que se encontrará alguna variable sociodemográfica para predecir la adherencia al tratamiento.

Diseño de Investigación y Métodos Participantes. Para este estudio se reclutarán 90 niños con TEA entre las edades de 18 y 72 meses. Se determinó que este tamaño de muestra era adecuado para mantener el poder estadístico adecuado para los análisis estadísticos propuestos, al mismo tiempo que permitía cierta deserción. Para asegurarse de que la muestra incluya una cantidad suficiente de participantes que tradicionalmente no cuentan con los servicios necesarios, los investigadores realizarán una sobremuestra de los participantes que viven en un área rural designada por el gobierno federal y/o en un área con servicios médicos insuficientes, y aquellos con factores de riesgo adicionales asociados con la disminución del acceso a la atención, incluidos baja educación de los padres, hogar monoparental, minoría racial o étnica y condición de inmigrante. Para ser elegible, los niños deben recibir un diagnóstico clínico de Trastorno del Espectro Autista basado en el DSM-V basado en el Programa de Observación de Diagnóstico de Autismo (ADOS). A la luz de investigaciones que sugieren que la estabilidad diagnóstica es menor en menores de 30 meses. Los resultados de las pruebas de diagnóstico para los niños más pequeños de nuestra muestra se interpretarán con cautela y se discutirán con los padres de manera sensible y transparente. Los niños con antecedentes de lesión cerebral significativa, afección neurológica o genética conocida, discapacidad motora o sensorial significativa o problemas médicos importantes serán excluidos, ya que se espera que respondan de manera diferente a los niños con ASD únicamente o que requieran modificaciones del programa.

Los participantes serán reclutados a través de nuestros contactos continuos con agencias comunitarias y profesionales que atienden a niños pequeños con ASD en Michigan. El PI. tiene una amplia experiencia en el reclutamiento de familias de niños pequeños con TEA para estudios de intervención. Esfuerzos de investigación anteriores, incluido un RCT piloto de ImPACT Online, sugieren fuertemente que los investigadores podrán reclutar el número propuesto de participantes. El Laboratorio de Autismo de MSU utiliza una serie de estrategias para garantizar la retención, incluido el mantenimiento de relaciones receptivas con las familias participantes, brindando consultas clínicas y referencias, y manteniendo el contacto a través de boletines y salidas familiares periódicas. Las tasas de retención de estudios anteriores, incluido el ECA piloto de esta intervención, han estado por encima del 90 %.

Asignación grupal. Es posible que las diferencias de grupo en la edad del niño y/o el cociente de desarrollo (DQ) al momento de la admisión puedan afectar la validez interna del estudio. Por lo tanto, los participantes serán estratificados por edad (18-35 meses; 36-72 meses) y cociente de desarrollo (DQ<50; DQ≥50) antes de ser aleatorizados. Después de la estratificación por edad y DQ, los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos usando bloques aleatorios permutados de 6. Se ha demostrado que este enfoque produce grupos que están estrechamente equilibrados con respecto al tamaño y las características de pretratamiento relevantes. Todas las evaluaciones previas al tratamiento se recopilarán antes de la aleatorización para evitar sesgos durante las pruebas basadas en el conocimiento de la ubicación futura del grupo.

Los niños de los tres grupos seguirán recibiendo su programación educativa existente. No se espera que la participación en la intervención sin tratamiento difiera sistemáticamente entre los grupos; sin embargo, la información sobre la cantidad y el tipo de servicios externos y los cambios en los servicios se recopilarán mensualmente para cada niño a lo largo de su participación. Todas las familias que expresen la necesidad de una computadora o Internet de alta velocidad recibirán una computadora portátil de préstamo y un plan de servicio de Internet de alta velocidad durante la duración de su participación.

Plan de formación y fidelidad al coaching para Grupo Asistido por Terapeuta. Los terapeutas que brinden el entrenamiento remoto serán personal del proyecto de nivel de maestría capacitados en fidelidad en el procedimiento de entrenamiento por el PI. La capacitación incluye una combinación de capacitación didáctica, observación de sesiones de capacitación remota, juego de roles y capacitación práctica durante la práctica con niños con TEA y sus padres. Todos los terapeutas deberán establecer la fidelidad con los participantes que no pertenecen al estudio antes de comenzar el estudio, según lo determinado por >90% de implementación correcta en la Lista de Verificación de Fidelidad de Entrenamiento (Ingersoll & Dvortcsak, 2010). Este enfoque de capacitación ha tenido un gran éxito para garantizar la fidelidad de los terapeutas. Los datos de fidelidad del coaching se recopilarán para una muestra seleccionada al azar del 20% de las sesiones y se analizarán para garantizar la correcta implementación del procedimiento de coaching remoto. Si un terapeuta cae por debajo del 90% de implementación correcta, el PI proporcionará capacitación adicional y retroalimentación hasta que el terapeuta restablezca la fidelidad.

Protocolo de evaluación. Los participantes de cada grupo recibirán evaluaciones en 3 puntos temporales: pretratamiento (antes de la aleatorización) (T1), postratamiento (T2) y seguimiento a los 3 meses (T3). Se eligió un seguimiento de 3 meses para dar tiempo a los niños a beneficiarse del uso de las estrategias de intervención por parte de sus padres, mientras se asegura que las evaluaciones de seguimiento para todos los niños puedan completarse dentro del período del proyecto. Cada período de evaluación constará de tres a cuatro horas de pruebas, que incluirán la evaluación directa del niño, la observación en el hogar de una interacción entre padres e hijos y las medidas del informe de los padres sobre el funcionamiento de los padres y el niño que se completarán en el hogar familiar.

Los examinadores que desconozcan los objetivos del estudio y la asignación del grupo de tratamiento realizarán todas las evaluaciones. Las evaluaciones que requieren codificación de comportamiento serán grabadas en video y calificadas por observadores capacitados que no conocen la condición del tratamiento. Un tercio de las evaluaciones será codificada por un segundo observador independiente para determinar el acuerdo entre observadores. Las familias recibirán una compensación de $25 por período de evaluación ($75 por familia).