自闭症儿童自主和治疗师辅助远程医疗家长培训干预的比较效果

自闭症谱系障碍 (ASD) 是一种慢性和普遍的神经发育障碍，其特征是社交沟通缺陷以及存在受限和重复行为。 自闭症患者通常需要在整个生命周期内进行密集和全面的干预。 在过去的二十年里，患有这种疾病的人数急剧增加，目前的患病率高达每 68 人中就有 1 人。 然而，基于证据的干预服务的可用性并没有相应的增长，导致自闭症患者及其家人的服务需求严重得不到满足。 绝大多数患有 ASD 儿童的家庭报告说，他们接受的服务时间比国家研究委员会建议的要少得多。 此外，对于居住在农村和医疗服务欠缺社区的家庭，未满足的服务需求水平甚至更高。 因此，重点关注制定和改进基于证据的 ASD 服务的传播和实施战略的系统研究是一个高度优先事项，特别是对于长期服务不足的社区。

家长培训计划是一种具有成本效益且生态有效的方法，可以增加获得基于证据的 ASD 干预的机会。 培训父母自己提供干预可以增加孩子接受干预的小时数并改善孩子的结果。 许多研究表明，父母可以学会使用高度忠实的循证干预策略，他们的孩子会在语言和社交沟通发展方面有所收获，破坏性行为会减少，并且孩子的技能会得到更好的概括和维持。 这些好处得到了家长的认可，他们报告家长培训是促进孩子全面发展的最有效做法。 父母培训还可以通过提高父母的自我效能感和减轻养育压力来改善家庭生活质量，鉴于自闭症儿童父母的压力和抑郁率很高，这一点尤为重要。

尽管有这些好处，但在向父母传播培训方面仍然存在障碍。 在以社区为基础的 ASD 幼儿早期干预环境中，正式的家长培训项目很少见。 例如，在北卡罗来纳州最近的一项调查中，只有 8% 的 4 岁以下 ASD 儿童的父母报告说他们接受过家长培训。 提供家长培训的障碍包括缺乏训练有素的专业人员、冗长的候补名单、有限的财政资源和交通、缺乏儿童保育、地理隔离和时间限制。 对于居住在农村地区的家庭来说，这些障碍可能更为明显，因为距离远、道路不畅和气候障碍限制了父母接受服务的能力。 因此，必须考虑将基于证据的家长培训计划适应非传统的服务提供模式，以增加获得服务的机会。

远程医疗，或通过互联网和相关技术提供医疗服务和信息，有可能取代或至少增强传统服务模式，以增加对循证服务的访问。 远程医疗计划的用户能够通过视频、动画和主动学习任务直接与教学内容互动，也能够通过电子邮件和电话会议系统与其他个人（包括专家临床医生）互动。 近年来，能够使用基于互联网的技术的人数大幅增加（File T，2013 年），现在估计 75% 的美国家庭拥有一台带高速互联网的家用电脑，近 87% 的家庭成年人能够从家里、工作场所或其他地方访问互联网。 远程医疗服务正变得越来越普遍，超过 3,000 个美国站点使用基于距离的服务交付模式来提供患者护理。

相对于传统的面对面服务交付模式，远程医疗计划可以降低患者和提供者的成本，并增加提供者系统的覆盖范围。 这些计划已被证明可以极大地改善对糖尿病、心脏病和哮喘等慢性病患者的护理，并增加以证据为基础的健康促进（即戒烟、饮食改变、身体活动）、心理（即、针对抑郁症和焦虑症的 CBT）和育儿干预。 患者通常对他们通过远程医疗服务获得的护理非常满意，疗效研究发现远程医疗干预对参与者的知识和行为改变有中到大的影响。 此外，最近的几项荟萃分析发现，通过远程医疗提供的 CBT 与传统治疗师提供的干预一样有效。 总而言之，这些数据表明远程医疗可以作为一种有前途的替代服务提供模式，以增加 ASD 家长培训计划的传播。

远程医疗干预可以是自我指导的，参与者可以按照自己的节奏参与互动计划，也可以是治疗师辅助的，参与者在完成计划时会得到训练有素的专业人员的额外指导。 自主计划具有更大的传播潜力，因为它们不需要训练有素的专业人员，而且通常可以以低得多的成本进行管理。 与此同时，针对情绪和焦虑的远程医疗 CBT 干预研究发现，治疗师辅助项目比自主项目带来更好的客户结果。 这一发现可能与远程医疗家长培训干预措施特别相关，因为研究表明，家长辅导对于提高家长实施的忠诚度很重要，而辅导是针对 ASD 儿童的现有循证家长培训干预措施的核心组成部分。

人们越来越有兴趣将远程医疗干预扩展到 ASD 儿童的家长培训；然而，对此类计划的实证评估非常有限。 自主远程医疗家长培训计划的几项非对照研究表明，患有 ASD 儿童的父母发现此类计划是高度可接受的，并且计划的使用与父母对循证干预程序的了解有关。 初步实证研究表明，在使用自主远程医疗家长培训计划后，家长可以学会忠实地实施基于证据的干预技术。 一项小型对照研究发现，能够访问基于 DVD 的自主计划的父母在正确使用关键反应训练 (PRT) 策略方面取得了更大的进步，为他们的孩子提供了更多的语言机会，并对父母表现出更大的信心-儿童互动，优于未治疗对照组的父母。 使用单一主题设计，证明父母在完成基于网络的自主计划后提高了他们对相互模仿训练 (RIT) 技术的正确使用。 然而，三分之一的参与者需要额外的面对面指导才能达到预先确定的执行标准的保真度。 在这两项研究中，还观察到干预措施针对的儿童行为有所改善。 重要的是，两项研究中的父母都表示，专家临床医生的即时反馈或指导将对该计划有所帮助。

最近的几项单主题设计研究检验了治疗师辅助远程医疗家长培训计划对 ASD 儿童的疗效。 研究人员检查了基于 DVD 和基于 Web 的计划以及每周通过视频会议进行的远程辅导课程向家长传授早期丹佛模式 (ESDM) 的效果。 结果表明，在治疗师辅助的远程医疗计划之后，父母增加了对干预策略的正确使用，并改变了他们的参与方式，以更加关注和响应他们的孩子。 此外，两项研究中的儿童都表现出在重要的社交交流行为（例如语言、模仿行为）方面的进步。 为了评估自主教学和远程辅导对父母学习 RIT 的相对贡献，研究人员进行了第二项研究，衡量父母在完成基于网络的自主计划之前对孩子使用 RIT 技术的情况，在完成自主计划之后但在通过视频会议接受远程指导之前，以及在接受远程指导之后。 与他们之前的研究类似，所有家长都改进了他们对干预技术的正确使用以响应自主计划，但大约三分之一的人显示远程辅导提供了额外的好处。 此外，大多数儿童在治疗开始时表现出模仿技能（干预目标）的提高；然而，在该计划的辅导部分，孩子们的收获最为强劲。

这些初步研究结果表明，远程医疗家长培训干预措施对患有 ASD 儿童的家长来说是高度可接受的，并且可以提高家长的知识和循证干预技术的实施，并提高儿童的社交沟通技巧。 迄今为止，还没有研究对自主和治疗师辅助的远程医疗家长培训干预措施进行面对面的比较。 然而，迄今为止的数据表明，家长辅导可能对某些（但不是所有）家长来说是必要的，以成功地忠实地实施基于证据的干预技术。 更细致地了解每个组成部分提供的贡献，以及哪些父母更有可能从每个组成部分中受益，将有可能开发更具成本效益的交付模式，在这种模式下，可以根据需要提供不同强度的服务根据家庭的特定需求（即阶梯式护理）。

ImPACT Online 是一种交互式的、基于网络的远程医疗干预，它教导父母在游戏和日常生活中提升孩子的社交沟通技巧。 干预内容改编自 Project ImPACT，这是一个手册化的家长培训课程，融合了发展和自然行为干预技术，包括跟随孩子的领导、模仿孩子、使用增强的动画、使用围绕孩子注意力的简化语言、在以儿童为导向的活动中，环境安排策略、提示和自然强化。 对于增加 ASD 儿童社交交流的干预技术，有很强的实证支持。 此外，几项研究已经证明了原始家长培训课程对提高家长忠诚度和儿童语言技能的功效。

最初的课程旨在由亲身家长培训师以个人或小组形式在 12 周内实施。 研究人员对程序进行了调整，以便干预内容以 12 个基于 Web 的交互式模块或课程呈现。 这些课程可以作为独立干预（自主模式）或与远程指导（治疗师辅助模式）结合使用。 程序开发以技术接受模型 56、媒体丰富性理论 57、58 和教学设计原则 59 为指导。 为确保可用性，研究人员使用了迭代开发过程，其中包括父母和干预提供者焦点小组的输入，以及与试点参与者的访谈。 研究人员对 25 个家庭进行了自我指导和治疗师辅助模式的可行性试验，其中大多数 (75%) 居住在农村和医疗服务欠缺的地区。 迄今为止，我们的数据强烈支持基于网络的模块和远程辅导协议的可接受性和可行性，并表明此类模型可用于有效地接触居住在服务欠缺社区的个人。 此外，我们的数据初步支持该计划对家长执行忠诚度、自我效能感和儿童语言的积极影响。 评估 ImPACT Online 的下一步是与对照组进行完全有效的随机对照试验，以评估自我指导和治疗师辅助远程医疗干预模型对父母和儿童关键行为的比较效果，并检查潜在的调解者和治疗结果的调节剂。

问题陈述 研究表明，早期强化干预可以显着改善 ASD 儿童的状况。 在过去二十年中，自闭症谱系障碍的患病率急剧上升，但循证干预服务的可用性却没有相应增长。 这导致自闭症患者及其家人的服务需求严重得不到满足。 家长培训是增加干预机会的一种具有成本效益且生态有效的方法。 其他好处包括提高育儿自我效能感和减轻育儿压力。 然而，在向父母传播培训方面仍然存在障碍。 远程医疗干预有可能取代或至少增强传统服务模式，以增加获得循证服务的机会，特别是在农村和医疗服务欠缺的地区。 越来越多的证据表明，相对于传统的面对面服务交付模式，此类计划可以降低患者和提供者的成本，并增加提供者系统的覆盖范围。

尽管人们越来越有兴趣将远程医疗干预扩展到 ASD 儿童的家长培训中，但对此类计划的实证评估是有限的，而且关于自主和治疗师辅助远程医疗干预对 ASD 的相对益处知之甚少。 自主计划具有更大的传播潜力，因为它们不需要训练有素的专业人员，而且通常可以以低得多的成本进行管理。 与此同时，针对其他疾病的远程医疗干预研究发现，治疗师辅助项目比自主项目能带来更好的客户结果。 更好地了解这两种交付方式对父母和孩子结果的相对好处，以及每种方式最有效和最无效的家庭，对于开发有效和高效的远程医疗家长培训干预措施至关重要。

该项目的具体目标是进行一项随机对照试验，以检验针对自闭症谱系障碍 (ASD) 儿童的新型远程医疗家长培训干预措施 ImPACT Online 对家长和儿童结果的影响。 研究人员将比较自我指导和治疗师辅助的交付方式的好处，并检查治疗结果的调节者和调解者。 研究人员预计，与基于网络的信息控制组相比，ImPACT Online 的自我指导和治疗师辅助模型将成为教导家长使用基于证据的干预策略和提高家长自我效能的有效方法。 父母对这些策略的使用将大大增加他们孩子接受的循证干预的数量，并提高技能的泛化和维持，从而对孩子的语言发展产生积极影响。 研究人员预计，治疗师辅助组的父母在小组层面的主要父母结果测量方面将优于自主组的父母；然而，我们的调节者分析可能表明每种方法对哪些父母更有效或更不有效。 这些数据将是为阶梯式护理模型提供信息的关键，在该模型中，可以根据家庭的具体需要，为父母提供不同强度（自我指导或治疗师辅助）的干预。 此外，如果这种家长培训方法成功，它有可能大大增加 ASD 儿童获得循证干预的机会，尤其是那些生活在农村和服务欠缺地区的儿童。

90 个患有 ASD 的幼儿家庭将在治疗前 (T1) 接受评估，随机分配到自主 ImPACT Online、治疗师辅助 ImPACT Online 或基于网络的信息控制条件，并将接受为期 4 个月的治疗。 结果评估将在治疗后 (T2) 和 3 个月的随访 (T3) 时进行。

目标 1：检查自我指导和治疗师辅助的 ImPACT Online 对治疗后和 3 个月随访的父母结果的比较效果。 ImPACT Online 的主要目标是教会父母使用特定的干预技术来促进孩子的社会交往发展。 随着父母获得帮助孩子的知识和技能，他们作为父母的自我效能感有望提高。 因此，研究人员将在治疗后和 3 个月的随访中比较两种远程医疗干预模式对父母忠诚度和父母自我效能感的影响。 据推测，与分配到对照组的父母相比，随机分配到两种远程医疗条件中的任何一种的家庭在治疗后和 3 个月的随访中将在父母忠诚度和父母自我效能方面表现出更大的进步。 鉴于对其他疾病的远程医疗干预的研究表明治疗师协助的额外好处，假设随机分配到治疗师辅助远程医疗条件的家庭将在后期和自主远程医疗条件下表现出相对于父母的父母结果更大的收益。跟进。

目标 2：在 3 个月的随访中检查自我指导和治疗师辅助的 ImPACT Online 对儿童结果的比较效果。 随着时间的推移，父母对干预技术的使用有望改善儿童的口头语言。 因此，研究人员将在 3 个月的随访中比较两种干预模式对儿童语言的影响。 据推测，与分配到对照组的父母相比，随机分配到两种远程医疗条件中的任何一种的家庭在后续行动中将表现出更大的儿童口头语言进步。 鉴于治疗师辅助干预对父母结果的预期影响更大，据推测，随机分配到治疗师辅助远程医疗条件下的家庭将在随访中表现出相对于父母在自主远程医疗条件下儿童口头语言的更大收益.

目标 3：检查治疗前养育压力是否会缓和 ImPACT Online 对治疗后父母忠诚度和父母自我效能感的影响。 我们的目标是确定不同远程医疗交付方式最有效和最无效的家庭。 先前的研究表明，在 ASD 父母培训干预中，治疗前的育儿压力水平与治疗结果之间存在负相关。 因此，研究人员将检查治疗前的养育压力作为父母治疗反应的假定调节剂。 据推测，对于治疗前育儿压力水平较低的父母，ImPACT Online 对父母忠诚度和父母自我效能感的影响会更强。 预计治疗前的育儿压力水平也可能对两种远程医疗交付方式的父母结果产生不同的影响。 例如，治疗前高水平的育儿压力可能更有可能对自主组的父母结果产生负面影响，因为父母没有教练的额外支持。 因此，还假设在自我指导组中，养育压力与父母结果之间的关系比治疗师辅助组更强。

目标 4：检查治疗后父母忠诚度和父母自我效能感的提高是否会在 3 个月的随访中调节 ImPACT Online 对儿童口头语言的影响。 在 ASD 父母培训研究中，假设儿童结果的改善是父母实施治疗的能力提高的结果。 然而，这种关系很少被直接测试过。 虽然父母忠诚是一个可能的候选者，但其他重要的父母行为的变化，例如父母的自我效能，也可能是促进孩子改变的重要因素。 例如，在养育角色中自我效能感更高的父母可能会更频繁地与孩子互动，对孩子的行为有更高的期望，或者可能更有效地倡导孩子的需求，所有这些都可能导致“非特异性”治疗效果。 因此，调查人员将检查儿童变化的中介，以更好地了解我们的父母培训模式如何影响儿童的成果。 具体来说，研究人员将检查由于治疗而导致的儿童口头语言的改善是否是由父母忠诚度和/或父母自我效能的变化所介导的。 据推测，在 3 个月的随访中，ImPACT Online 对儿童口头语言的影响对于那些父母在治疗前后表现出更大的父母忠诚度和父母自我效能感的孩子来说会更大。

目标 5（探索性）：确定依从 ImPACT Online 的预测因素。 为了充分利用远程医疗的优势，了解影响家长对 ImPACT Online 依从性的因素非常重要。 调查人员选择了一个项目级别（治疗师协助）和三个个人级别（计算机/互联网流畅度、家长期望、治疗可接受性）因素，这些因素被发现会影响在以前的工作中坚持家长培训和/或基于远程医疗的干预措施. 研究人员还将检查是否有任何社会人口学变量可以预测治疗依从性。 据推测，治疗师的帮助将预测依从性，例如治疗师辅助组将表现出比自主组更大的依从性，并且计算机/互联网的流畅性、父母的期望和治疗的可接受性将与 ImPACT 在线依从性呈正相关。 最后，研究人员假设将发现一些社会人口学变量来预测治疗依从性。

研究设计和方法参与者。 将招募 90 名年龄在 18 至 72 个月之间的 ASD 儿童参加这项研究。 该样本量被确定为足以为拟议的统计分析维持足够的功效，同时允许一些损耗。 为确保样本包括足够数量的传统上服务不足的参与者，调查人员将对居住在联邦指定的农村和/或医疗服务不足地区的参与者进行过度抽样，以及那些具有与获得护理机会减少相关的其他风险因素的参与者，包括父母受教育程度低、单亲家庭、少数种族或族裔以及移民身份。 要符合资格，儿童必须根据自闭症诊断观察表 (ADOS) 接受符合 DSM-V 的自闭症谱系障碍临床诊断。 根据研究表明 30 个月以下儿童的诊断稳定性较低。 我们样本中年幼儿童的诊断测试结果将被谨慎解释，并以敏感和透明的方式与父母讨论。 有严重脑损伤史、已知神经或遗传病症、明显感觉或运动障碍或重大医疗问题的儿童将被排除在外，因为预计他们的反应可能与仅患有 ASD 的儿童不同或需要修改计划。

参与者将通过我们与密歇根州服务自闭症幼儿的社区机构和专业人士的持续联系来招募。 私家侦探在招募 ASD 幼儿家庭进行干预研究方面拥有丰富的经验。 先前的研究工作，包括 ImPACT Online 的试点随机对照试验，强烈表明研究人员将能够招募拟议数量的参与者。 MSU 自闭症实验室使用多种策略来确保保留，包括与参与家庭保持响应式关系、提供临床咨询和转诊，以及通过时事通讯和定期家庭出游保持联系。 以往研究的保留率，包括该干预的随机对照试验试验，均在 90% 以上。

小组作业。 儿童年龄和/或入学时发育商 (DQ) 的群体差异可能会影响研究的内部有效性。 因此，参与者将在随机化之前按年龄（18-35 个月；36-72 个月）和发育商数（DQ<50；DQ≥50）进行分层。 按年龄和 DQ 分层后，参与者将使用随机排列的 6 块随机分配到三组之一。 这种方法已被证明可以产生在规模和相关的治疗前特征方面非常平衡的群体。 所有治疗前评估将在随机化之前收集，以防止在测试期间基于对未来组别安置的了解产生偏差。

所有三组儿童将继续接受他们现有的教育计划。 预计非治疗干预参与不会因群体而有系统性差异；然而，在每个孩子参与的过程中，每月都会收集有关外部服务的数量和类型以及服务变化的信息。 所有表示需要电脑或高速互联网的家庭都将在参与期间获得一台笔记本电脑和高速互联网服务计划。

治疗师辅助组的培训计划和指导忠诚度。 提供远程辅导的治疗师将是硕士级别的项目人员，他们经过培训以忠实于 PI 的辅导程序。 培训包括教学培训、远程辅导课程观察、角色​​扮演以及在与 ASD 儿童及其父母一起练习期间的实践辅导。 所有治疗师都需要在开始研究之前与非研究参与者建立忠诚度，这取决于教练忠诚度检查表 (Ingersoll & Dvortcsak, 2010) 中 >90% 的正确实施。 这种培训方法在确保治疗师的忠诚度方面非常成功。 将为随机选择的 20% 的会话样本收集教练保真度数据并进行分析，以确保远程教练程序的正确实施。 如果治疗师的正确实施率低于 90%，PI 将提供额外的培训和反馈，直到治疗师重新建立忠诚度。

评估协议。 每组参与者将在 3 个时间点接受评估：治疗前（随机分组前）(T1)、治疗后 (T2) 和 3 个月随访 (T3)。 选择为期 3 个月的随访，让孩子们有时间从父母对干预策略的使用中受益，同时确保所有儿童的随访评估都能在项目期间完成。 每个评估期将包括三到四个小时的测试，包括直接儿童评估、亲子互动的家庭观察，以及父母报告的亲子功能测量，这些将在家中完成。

不了解研究目标和治疗组分配情况的考官将进行所有评估。 需要行为编码的评估将由对治疗情况视而不见的训练有素的观察员进行录像和评分。 三分之一的评估将由第二名独立观察员编码，以确定观察员间的协议。 每个评估期家庭将获得 25 美元的补偿（每个家庭 75 美元）。