Eficácia comparativa da intervenção de treinamento de pais por telessaúde autodirigida e assistida por terapeuta para crianças com TEA

O transtorno do espectro autista (TEA) é um transtorno crônico e generalizado do neurodesenvolvimento caracterizado por déficits na comunicação social e pela presença de comportamentos restritos e repetitivos. Indivíduos com TEA geralmente requerem intervenção intensiva e abrangente ao longo da vida. Houve um aumento dramático no número de indivíduos com esse diagnóstico nas últimas duas décadas, com taxas de prevalência atuais de 1 em 68. No entanto, não houve crescimento correspondente na disponibilidade de serviços de intervenção baseados em evidências, contribuindo para altos níveis de necessidades de serviços não atendidas para indivíduos com TEA e suas famílias. A grande maioria das famílias de crianças com TEA relata receber substancialmente menos horas de serviços do que o recomendado pelo Conselho Nacional de Pesquisa. Além disso, os níveis de necessidades de serviços não atendidas são ainda maiores para as famílias que residem em comunidades rurais e carentes de atendimento médico. Assim, a pesquisa sistemática focada no desenvolvimento e melhoria de estratégias para disseminação e implementação de serviços de TEA baseados em evidências é uma alta prioridade, particularmente para comunidades cronicamente carentes.

Os programas de treinamento para pais são uma maneira econômica e ecologicamente válida de aumentar o acesso à intervenção baseada em evidências para TEA. Treinar os pais para fornecerem eles mesmos a intervenção pode aumentar o número de horas de intervenção que uma criança recebe e melhorar os resultados da criança. Vários estudos demonstraram que os pais podem aprender a usar estratégias de intervenção baseadas em evidências com alto grau de fidelidade e seus filhos experimentam ganhos no desenvolvimento da linguagem e da comunicação social, diminuição do comportamento disruptivo e maior generalização e manutenção da habilidade infantil. Esses benefícios são reconhecidos pelos pais, que relatam que o treinamento parental é a prática mais eficaz para promover o desenvolvimento geral de seus filhos. O treinamento dos pais também melhora a qualidade de vida da família, aumentando a autoeficácia dos pais e reduzindo o estresse parental, o que é particularmente importante devido à alta taxa de estresse e depressão encontrada em pais de crianças com TEA.

Apesar destes benefícios, continuam a existir barreiras à divulgação da formação junto dos pais. Programas formais de treinamento para pais são raros em ambientes de intervenção precoce baseados na comunidade para crianças pequenas com TEA. Por exemplo, em uma pesquisa recente na Carolina do Norte, apenas 8% dos pais de crianças com TEA menores de 4 anos relataram receber treinamento parental. As barreiras ao fornecimento de treinamento para pais incluem falta de profissionais treinados, longas listas de espera, recursos financeiros e transporte limitados, falta de creches, isolamento geográfico e limitações de tempo. Essas barreiras podem ser ainda mais pronunciadas para famílias que vivem em áreas rurais, para quem longas distâncias, estradas ruins e barreiras climáticas limitam a capacidade dos pais de receber serviços. Assim, é essencial considerar a adaptação de programas de treinamento de pais baseados em evidências a modelos não tradicionais de prestação de serviços para aumentar o acesso aos serviços.

A telessaúde, ou o fornecimento de serviços e informações de saúde por meio da Internet e tecnologias relacionadas, tem o potencial de substituir ou, pelo menos, aumentar os modelos de serviços tradicionais para aumentar o acesso a serviços baseados em evidências. Os usuários de programas de telessaúde podem interagir diretamente com o conteúdo instrucional por meio de vídeo, animação e tarefas de aprendizado ativo, bem como com outros indivíduos, incluindo médicos especialistas, por meio de sistemas de e-mail e teleconferência. O número de indivíduos com acesso a tecnologias baseadas na internet tem crescido consideravelmente nos últimos anos (Arquivo T, 2013), e agora estima-se que 75% dos lares americanos tenham um computador doméstico com internet de alta velocidade, e quase 87% dos os adultos podem acessar a internet de casa, do trabalho ou de qualquer outro lugar. Os serviços de telessaúde estão se tornando cada vez mais comuns em mais de 3.000 locais nos EUA que usam modelos de prestação de serviços à distância para fornecer atendimento ao paciente.

Os programas de telessaúde podem reduzir os custos do paciente e do provedor e aumentar a cobertura do sistema do provedor em relação aos modelos tradicionais de prestação de serviços presenciais. Esses programas demonstraram melhorar muito o atendimento a pacientes com doenças crônicas, como diabetes, doenças cardíacas e asma, e aumentar o acesso à promoção da saúde baseada em evidências (ou seja, cessação do tabagismo, mudança na dieta, atividade física), psicológica (ou seja, , TCC para depressão e ansiedade) e intervenções parentais. Os pacientes geralmente ficam muito satisfeitos com o atendimento que recebem por meio dos serviços de telessaúde, e estudos de eficácia encontraram efeitos moderados a grandes das intervenções de telessaúde no conhecimento dos participantes e na mudança de comportamento. Além disso, várias meta-análises recentes descobriram que a TCC fornecida por telessaúde é tão eficaz quanto a intervenção tradicional realizada por terapeutas. Tomados em conjunto, esses dados sugerem que a telessaúde pode servir como um modelo alternativo promissor de prestação de serviços para aumentar a disseminação de programas de treinamento de pais com TEA.

As intervenções de telessaúde podem ser autodirigidas, nas quais o participante se envolve com o programa interativo em seu próprio ritmo, ou assistidas por terapeutas, nas quais o participante recebe orientação adicional de um profissional treinado ao concluir o programa. Os programas autodirigidos têm um potencial de disseminação muito maior, pois não requerem um profissional treinado e podem ser administrados a um custo muito reduzido. Ao mesmo tempo, pesquisas sobre intervenções de TCC de telessaúde para humor e ansiedade descobriram que os programas assistidos por terapeutas levam a melhores resultados para o cliente do que os programas autodirigidos. Essa descoberta pode ser particularmente relevante para intervenções de treinamento de pais em telessaúde, pois a pesquisa sugere que o coaching de pais é importante para aumentar a fidelidade de implementação dos pais, e o coaching é um componente central das intervenções existentes de treinamento de pais baseadas em evidências para crianças com TEA.

Tem havido um interesse crescente em estender as intervenções de telessaúde para treinamento de pais para crianças com TEA; ainda avaliações empíricas de tais programas são muito limitadas. Vários estudos não controlados de programas de treinamento de pais de telessaúde autodirigidos mostraram que os pais de crianças com TEA consideram esses programas altamente aceitáveis, e o uso do programa está associado a ganhos no conhecimento dos pais sobre os procedimentos de intervenção baseados em evidências. Estudos empíricos preliminares sugeriram que os pais podem aprender a implementar técnicas de intervenção baseadas em evidências com fidelidade após o uso de um programa autodirigido de treinamento de pais em telessaúde. Um pequeno estudo controlado descobriu que os pais que tiveram acesso a um programa autodirigido baseado em DVD obtiveram maiores ganhos no uso correto de estratégias de treinamento de resposta central (PRT), forneceram a seus filhos mais oportunidades de linguagem e demonstraram maior confiança nos pais. -crianças, do que os pais em um grupo de controle sem tratamento. Usando um projeto de sujeito único, demonstrou que os pais melhoraram seu uso correto de técnicas de treinamento de imitação recíproca (RIT) depois de concluir um programa autodirigido baseado na web. No entanto, um terço dos participantes precisou de treinamento presencial adicional para atender ao critério de fidelidade pré-determinado de implementação. Em ambos os estudos, também foram observadas melhorias nos comportamentos das crianças alvo das intervenções. É importante ressaltar que os pais em ambos os estudos indicaram que feedback imediato ou treinamento de um clínico especialista teria sido uma adição útil ao programa.

Vários estudos recentes de design de sujeito único examinaram a eficácia dos programas de treinamento de pais de telessaúde assistidos por terapeutas para crianças com TEA. Os pesquisadores examinaram o efeito de um programa baseado em DVD e baseado na web em conjunto com sessões semanais de treinamento remoto via videoconferência para ensinar aos pais o Early Start Denver Model (ESDM). Os resultados sugeriram que os pais aumentaram o uso correto das estratégias de intervenção e alteraram seus estilos de envolvimento para serem mais atenciosos e receptivos aos filhos após o programa de telessaúde assistido por terapeuta. Além disso, as crianças em ambos os estudos demonstraram ganhos em importantes comportamentos sociais de comunicação (por exemplo, linguagem, comportamentos imitativos). Em uma tentativa de avaliar as contribuições relativas da instrução autodirigida e do treinamento remoto no aprendizado do RIT pelos pais, os pesquisadores conduziram um segundo estudo que mediu o uso dos pais das técnicas do RIT com seus filhos antes de concluir um programa autodirigido baseado na web , após concluir o programa autodirigido, mas antes de receber treinamento remoto por videoconferência e após receber treinamento remoto. Semelhante ao estudo anterior, todos os pais melhoraram o uso correto das técnicas de intervenção em resposta ao programa autodirigido, mas cerca de um terço mostrou benefício adicional com o fornecimento de treinamento remoto. Além disso, a maioria das crianças demonstrou ganhos nas habilidades de imitação (alvo da intervenção) com o início do tratamento; no entanto, os ganhos das crianças foram mais robustos durante a parte de treinamento do programa.

Essas descobertas preliminares sugerem que as intervenções de treinamento de pais por telessaúde são altamente aceitáveis ​​para pais de crianças com TEA e podem resultar em melhorias no conhecimento dos pais e na implementação de técnicas de intervenção baseadas em evidências e ganhos nas habilidades de comunicação social da criança. Até o momento, nenhum estudo realizou uma comparação direta das intervenções de treinamento de pais em telessaúde autodirigidas e assistidas por terapeutas. No entanto, os dados até agora indicam que o coaching parental pode ser necessário para alguns, mas não para todos os pais, para implementar com sucesso técnicas de intervenção baseadas em evidências com fidelidade. Uma apreciação mais sutil das contribuições oferecidas por cada componente, bem como quais pais têm maior probabilidade de se beneficiar de cada um, possibilitará o desenvolvimento de modelos de entrega mais econômicos nos quais os serviços podem ser oferecidos em diferentes níveis de intensidade, dependendo necessidades específicas da família (ou seja, cuidados escalonados).

O ImPACT Online é uma intervenção de telessaúde interativa baseada na Web que ensina os pais a promover as habilidades de comunicação social de seus filhos durante as brincadeiras e rotinas diárias. O conteúdo da intervenção foi adaptado do Projeto ImPACT, um currículo manual de treinamento para pais que usa uma mistura de técnicas de intervenção comportamental naturalística e de desenvolvimento, incluindo seguir o exemplo da criança, imitar a criança, usar animação intensificada, usar linguagem simplificada em torno do foco de atenção da criança, estratégias de arranjo ambiental, sugestões e reforço natural durante atividades dirigidas por crianças. Há forte suporte empírico para as técnicas de intervenção para aumentar a comunicação social em crianças com TEA. Além disso, vários estudos demonstraram a eficácia do currículo original de treinamento de pais para aumentar a fidelidade dos pais e as habilidades de linguagem da criança.

O currículo original foi projetado para ser implementado em 12 semanas em formato individual ou em grupo por um instrutor de pais pessoalmente. Os investigadores adaptaram o programa para que o conteúdo da intervenção seja apresentado em 12 módulos ou aulas interativas baseadas na web. Essas aulas podem ser administradas como uma intervenção autônoma (modelo autodirigido) ou em combinação com treinamento remoto (modelo assistido por terapeuta). O desenvolvimento do programa foi guiado pelo modelo de aceitação de tecnologia56, teoria da riqueza da mídia57,58 e princípios de design instrucional59. Para garantir a usabilidade, os investigadores usaram um processo de desenvolvimento iterativo com informações de grupos focais de pais e provedores de intervenção e entrevistas com participantes piloto. Os investigadores realizaram um teste de viabilidade dos modelos autodirigido e assistido por terapeuta com 25 famílias, a maioria das quais (75%) reside em áreas rurais e carentes de atendimento médico. Até agora, nossos dados apóiam fortemente a aceitabilidade e a viabilidade dos módulos baseados na web e do protocolo de treinamento remoto e sugerem que esses modelos podem ser usados ​​para alcançar efetivamente indivíduos que residem em comunidades carentes. Além disso, nossos dados fornecem suporte preliminar para o efeito positivo do programa na fidelidade de implementação dos pais, autoeficácia e linguagem infantil. O próximo passo na avaliação do ImPACT Online é conduzir um RCT totalmente desenvolvido com um grupo de controle para avaliar a eficácia comparativa dos modelos de intervenção de telessaúde autodirigida e assistida por terapeuta nos principais comportamentos de pais e filhos, bem como para examinar potenciais mediadores e moderadores dos resultados do tratamento.

Declaração do problema A pesquisa indica que a intervenção precoce e intensiva pode levar a melhorias significativas para crianças com TEA. Houve um aumento dramático na prevalência de TEA nas últimas duas décadas, mas não um crescimento correspondente na disponibilidade de serviços de intervenção baseados em evidências. Isso levou a altos níveis de necessidades de serviços não atendidas para indivíduos com TEA e suas famílias. O treinamento dos pais é uma abordagem econômica e ecologicamente válida para aumentar o acesso à intervenção. Benefícios adicionais incluem aumento da autoeficácia parental e diminuição do estresse parental. No entanto, continuam a existir barreiras envolvidas na divulgação da formação aos pais. As intervenções de telessaúde têm o potencial de substituir, ou pelo menos aumentar, os modelos de serviço tradicionais para aumentar o acesso a serviços baseados em evidências, particularmente em áreas rurais e carentes de atendimento médico. Há evidências crescentes que sugerem que tais programas podem reduzir os custos do paciente e do provedor e aumentar a cobertura do sistema do provedor em relação aos modelos tradicionais de prestação de serviços presenciais.

Embora tenha havido um interesse crescente em estender as intervenções de telessaúde para o treinamento de pais para crianças com TEA, as avaliações empíricas de tais programas são limitadas e pouco se sabe sobre os benefícios relativos das intervenções de telessaúde autodirigidas e assistidas por terapeutas para TEA. Os programas autodirigidos têm um potencial de disseminação muito maior, pois não requerem um profissional treinado e podem ser administrados a um custo muito reduzido. Ao mesmo tempo, pesquisas sobre intervenções de telessaúde para outros distúrbios descobriram que os programas assistidos por terapeutas levam a melhores resultados para o cliente do que os programas autodirigidos. Uma melhor compreensão dos benefícios relativos desses dois formatos de entrega nos resultados de pais e filhos, bem como as famílias para as quais cada formato é mais e menos eficaz, é crucial para o desenvolvimento de intervenções eficazes e eficientes de treinamento de pais em telessaúde.

Os objetivos específicos deste projeto são conduzir um estudo de controle randomizado para examinar o efeito de uma nova intervenção de treinamento de pais por telessaúde para crianças com transtorno do espectro do autismo (TEA), ImPACT Online, nos resultados de pais e filhos. Os investigadores compararão os benefícios dos formatos de entrega autodirigida e assistida por terapeuta e examinarão os moderadores e mediadores dos resultados do tratamento. Os pesquisadores antecipam que os modelos autodirigido e assistido por terapeuta do ImPACT Online serão métodos eficazes para ensinar os pais a usar estratégias de intervenção baseadas em evidências e para aumentar a autoeficácia dos pais em comparação com um grupo de controle de informações baseado na web. O uso dessas estratégias pelos pais aumentará muito a quantidade de intervenção baseada em evidências que seus filhos recebem e melhorará a generalização e a manutenção de habilidades, impactando positivamente o desenvolvimento da linguagem de seus filhos. Os investigadores antecipam que os pais do grupo assistido por terapeutas superarão os pais do grupo autodirigido nas medidas primárias de resultados dos pais no nível do grupo; no entanto, nossas análises de moderador podem indicar pais para quem cada abordagem é mais ou menos eficaz. Esses dados serão fundamentais para informar um modelo de atendimento escalonado no qual os pais podem receber a intervenção em diferentes níveis de intensidade (autodirigida ou assistida por terapeuta), dependendo das necessidades específicas da família. Além disso, se essa abordagem de treinamento de pais for bem-sucedida, ela terá o potencial de aumentar muito o acesso à intervenção baseada em evidências para crianças com TEA, especialmente aquelas que vivem em áreas rurais e carentes.

Noventa famílias de crianças pequenas com TEA serão avaliadas no pré-tratamento (T1), randomizadas para o ImPACT Online autodirigido, ImPACT Online assistido por terapeuta ou condição de controle de informações baseado na web, e receberão tratamento por 4 meses. As avaliações dos resultados ocorrerão no pós-tratamento (T2) e em um acompanhamento de 3 meses (T3).

Objetivo 1: Examinar a eficácia comparativa do ImPACT Online autodirigido e assistido por terapeuta nos resultados dos pais no pós-tratamento e no acompanhamento de 3 meses. O principal objetivo do ImPACT Online é ensinar os pais a usar técnicas de intervenção específicas para promover o desenvolvimento da comunicação social de seus filhos. À medida que os pais adquirem o conhecimento e as habilidades para ajudar seus filhos, espera-se que sua autoeficácia como pais aumente. Assim, os investigadores irão comparar os efeitos dos dois modelos de intervenção de telessaúde na fidelidade e autoeficácia dos pais no pós-tratamento e em um acompanhamento de 3 meses. Supõe-se que as famílias randomizadas para qualquer uma das duas condições de telessaúde demonstrarão maiores ganhos na fidelidade dos pais e na autoeficácia dos pais no pós-tratamento e no acompanhamento de 3 meses do que os pais designados para o grupo de controle. Dada a pesquisa sobre intervenções de telessaúde para outros distúrbios sugerindo um benefício adicional da assistência do terapeuta, é hipotetizado que as famílias randomizadas para a condição de telessaúde assistida por terapeuta demonstrarão maiores ganhos nos resultados dos pais em relação aos pais na condição de telessaúde autodirigida no pós e seguir.

Objetivo 2: Examinar a eficácia comparativa do ImPACT Online autodirigido e assistido por terapeuta nos resultados da criança no acompanhamento de 3 meses. Espera-se que o uso pelos pais das técnicas de intervenção ao longo do tempo leve a melhorias na linguagem verbal da criança. Assim, os investigadores irão comparar os efeitos dos dois modelos de intervenção na linguagem verbal da criança no seguimento de 3 meses. Supõe-se que as famílias randomizadas para qualquer uma das duas condições de telessaúde demonstrarão maiores ganhos na linguagem verbal infantil no acompanhamento do que os pais designados para o grupo de controle. Dados os efeitos mais fortes nos resultados dos pais esperados para a intervenção assistida por terapeuta, é hipotetizado que as famílias randomizadas para a condição de telessaúde assistida por terapeuta demonstrarão maiores ganhos na linguagem verbal da criança em relação aos pais na condição de telessaúde autodirigida no acompanhamento .

Objetivo 3: Examinar se o estresse parental pré-tratamento modera os efeitos do ImPACT Online na fidelidade dos pais e na autoeficácia dos pais no pós-tratamento. Nosso objetivo é identificar as famílias para as quais os diferentes formatos de entrega de telessaúde são mais e menos eficazes. Pesquisas anteriores indicaram uma associação negativa entre os níveis de estresse parental pré-tratamento e os resultados do tratamento em intervenções de treinamento de pais com TEA. Assim, os investigadores examinarão o estresse parental pré-tratamento como um moderador putativo da resposta ao tratamento dos pais. Supõe-se que os efeitos do ImPACT Online na fidelidade dos pais e na autoeficácia dos pais serão mais fortes para os pais com níveis mais baixos de estresse parental pré-tratamento. Prevê-se que os níveis de estresse parental pré-tratamento também possam impactar diferentemente os resultados dos pais para os dois formatos de entrega de telessaúde. Por exemplo, altos níveis de estresse parental pré-tratamento podem ter maior probabilidade de impactar negativamente os resultados dos pais no grupo autodirigido, porque os pais não têm o apoio adicional de um treinador. Assim, também é hipotetizado que a relação entre o estresse parental e os resultados dos pais será mais forte no grupo autodirigido do que no grupo assistido por terapeuta.

Objetivo 4: Examinar se os ganhos na fidelidade dos pais e na autoeficácia dos pais no pós-tratamento medeiam os efeitos do ImPACT Online na linguagem verbal da criança no acompanhamento de 3 meses. Em estudos de treinamento de pais com TEA, assumiu-se que as melhorias nos resultados da criança são resultado de melhorias na capacidade dos pais de implementar o tratamento. No entanto, essa relação raramente foi testada diretamente. Embora a fidelidade dos pais seja um candidato provável, também é possível que mudanças em outros comportamentos importantes dos pais, como a autoeficácia dos pais, possam ser fatores importantes na promoção da mudança infantil. Por exemplo, pode ser que os pais que se sentem mais autoeficazes no papel de pais possam se envolver com seus filhos com mais frequência, ter expectativas mais altas em relação ao comportamento de seus filhos ou defender com mais eficácia as necessidades de seus filhos, o que pode resultar em efeitos de tratamento "não específicos". Assim, os investigadores examinarão os mediadores das mudanças da criança para entender melhor como nosso modelo de treinamento dos pais está afetando os resultados da criança. Especificamente, os investigadores examinarão se as melhorias na linguagem verbal da criança como resultado do tratamento são mediadas por mudanças na fidelidade e/ou autoeficácia dos pais. Supõe-se que os efeitos do ImPACT Online na linguagem verbal da criança no acompanhamento de 3 meses serão maiores para crianças cujos pais demonstram maiores ganhos na fidelidade dos pais e na autoeficácia dos pais do pré ao pós-tratamento.

Objetivo 5 (exploratório): Identificar preditores de adesão ao ImPACT Online. Para aproveitar totalmente os benefícios da telessaúde, é importante entender os fatores que influenciam a adesão dos pais ao ImPACT Online. Os investigadores selecionaram um nível de programa (assistência do terapeuta) e três fatores de nível individual (fluência em computador/internet, expectativas dos pais, aceitabilidade do tratamento) que influenciaram a adesão ao treinamento dos pais e/ou intervenções baseadas em telessaúde em trabalhos anteriores . Os investigadores também examinarão se alguma variável sociodemográfica prediz a adesão ao tratamento. Supõe-se que a assistência do terapeuta irá prever a adesão, de modo que o grupo assistido por terapeuta exibirá maior adesão do que o grupo autodirigido, e que a fluência em computador/internet, a expectativa dos pais e a aceitabilidade do tratamento estarão positivamente associados à adesão ao ImPACT online. Finalmente, os investigadores levantam a hipótese de que alguma variável sociodemográfica será encontrada para prever a adesão ao tratamento.

Projeto de Pesquisa e Métodos Participantes. 90 crianças com TEA entre 18 e 72 meses serão recrutadas para este estudo. Esse tamanho de amostra foi determinado como adequado para manter o poder adequado para as análises estatísticas propostas, embora permitindo algum desgaste. Para garantir que a amostra inclua um número suficiente de participantes que são tradicionalmente mal atendidos, os investigadores farão uma sobreamostra de participantes que vivem em uma área rural designada pelo governo federal e/ou com falta de atendimento médico e aqueles com fatores de risco adicionais associados à diminuição do acesso aos cuidados, incluindo baixa escolaridade dos pais, família monoparental, minoria racial ou étnica e status de imigrante. Para serem elegíveis, as crianças devem receber um diagnóstico clínico informado pelo DSM-V de Transtorno do Espectro do Autismo com base no Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS). À luz de pesquisas sugerindo que a estabilidade diagnóstica é menor em crianças com menos de 30 meses. Os resultados dos testes diagnósticos para as crianças mais novas em nossa amostra serão interpretados com cautela e discutidos com os pais de maneira sensível e transparente. Crianças com histórico de lesão cerebral significativa, condição neurológica ou genética conhecida, deficiência sensorial ou motora significativa ou problemas médicos graves serão excluídas, pois pode-se esperar que respondam de maneira diferente das crianças apenas com TEA ou requeiram modificações no programa.

Os participantes serão recrutados por meio de nossos contatos contínuos com agências comunitárias e profissionais que atendem crianças com TEA em Michigan. O PI. tem uma vasta experiência em recrutar famílias de crianças pequenas com TEA para estudos de intervenção. Esforços de pesquisa anteriores, incluindo um RCT piloto do ImPACT Online, sugerem fortemente que os investigadores serão capazes de recrutar o número proposto de participantes. O Laboratório de Autismo da MSU usa uma série de estratégias para garantir a retenção, incluindo manter relacionamentos receptivos com as famílias participantes, fornecer consultas e encaminhamentos clínicos e manter contato por meio de boletins informativos e passeios familiares periódicos. As taxas de retenção para estudos anteriores, incluindo o piloto RCT desta intervenção, foram todas acima de 90%.

Atribuição de grupo. É possível que diferenças de grupo na idade da criança e/ou quociente de desenvolvimento (DQ) na admissão possam afetar a validade interna do estudo. Assim, os participantes serão estratificados por idade (18-35 meses; 36-72 meses) e quociente de desenvolvimento (DQ<50; DQ≥50) antes de serem randomizados. Após a estratificação por idade e DQ, os participantes serão designados aleatoriamente para um dos três grupos usando blocos aleatórios permutados de 6. Esta abordagem tem mostrado produzir grupos que são bem equilibrados em relação ao tamanho e características relevantes de pré-tratamento. Todas as avaliações pré-tratamento serão coletadas antes da randomização para evitar viés durante o teste com base no conhecimento da futura colocação do grupo.

As crianças em todos os três grupos continuarão a receber sua programação educacional existente. Não se espera que a participação em intervenções sem tratamento difira sistematicamente entre os grupos; no entanto, informações sobre a quantidade e tipo de serviços externos e mudanças nos serviços serão coletadas para cada criança mensalmente durante sua participação. Todas as famílias que expressarem a necessidade de um computador ou internet de alta velocidade receberão um laptop emprestado e um plano de serviço de internet de alta velocidade durante sua participação.

Plano de formação e fidelização de coaching para Grupo Assistido por Terapeuta. Os terapeutas que fornecem o coaching remoto serão funcionários do projeto de nível mestre treinados para fidelidade no procedimento de coaching pelo PI. O treinamento inclui uma combinação de treinamento didático, observação de sessões de treinamento remoto, dramatização e treinamento prático durante a prática com crianças com TEA e seus pais. Todos os terapeutas serão obrigados a estabelecer fidelidade com os participantes não participantes do estudo antes de iniciar o estudo, conforme determinado por >90% de implementação correta na Lista de Verificação de Fidelidade de Coaching (Ingersoll & Dvortcsak, 2010). Essa abordagem de treinamento tem sido altamente bem-sucedida para garantir a fidelidade dos terapeutas. Os dados de fidelidade do coaching serão coletados para uma amostra selecionada aleatoriamente de 20% das sessões e analisados ​​para garantir a implementação correta do procedimento de coaching remoto. Se um terapeuta cair abaixo de 90% de implementação correta, o PI fornecerá treinamento adicional e feedback até que o terapeuta restabeleça a fidelidade.

Protocolo de avaliação. Os participantes de cada grupo receberão avaliações em 3 momentos: pré-tratamento (antes da randomização) (T1), pós-tratamento (T2) e acompanhamento de 3 meses (T3). Um acompanhamento de 3 meses foi escolhido para permitir que as crianças se beneficiassem do uso das estratégias de intervenção por seus pais, ao mesmo tempo em que assegurava que as avaliações de acompanhamento para todas as crianças pudessem ser concluídas dentro do período do projeto. Cada período de avaliação consistirá em três a quatro horas de teste, envolvendo avaliação direta da criança, observação domiciliar de uma interação pai-filho e medidas de relatório dos pais sobre o funcionamento dos pais e da criança, que serão concluídas na casa da família.

Os examinadores que ignoram os objetivos do estudo e a designação do grupo de tratamento conduzirão todas as avaliações. As avaliações que requerem codificação comportamental serão gravadas em vídeo e pontuadas por observadores treinados que são cegos para a condição de tratamento. Um terço das avaliações será codificado por um segundo observador independente para determinar a concordância entre os observadores. As famílias serão compensadas em US$ 25 por período de avaliação (US$ 75 por família).