上腕二頭筋腱固定肩手術に対する PECS ブロックの鎮痛効果

包含基準を満たすサブジェクトには、乱数ジェネレーターを使用してグループが割り当てられます。 すべての被験者は、全身麻酔とともに斜角筋間腕神経叢ブロックの私たちの機関で標準的な練習を受けます。 介入アームには、腋窩領域をカバーしていると思われる神経を標的とする追加の局所麻酔薬ブロックが追加されます (PECS "胸筋" 1 & 2)。 胸部上部にあるこれらの神経は、肋間神経を含む第 2 ～ 5 肋間神経の側枝です。 神経ブロックを配置する麻酔科医は、手順を実行するために盲検化されます。 外科医と急性疼痛サービスの麻酔科医の両方が、介入が特定の被験者に提供されたかどうかについて盲検化されます。 急性疼痛サービス チームは盲検のままで、データの結果を収集します。

最初に、合計 10 人の患者でパイロット データが収集され、5 人の患者が各アームに無作為に割り付けられました。 主要エンドポイントは、ブロック配置後 6 時間での 0 ～ 10 の NRS「数値評価尺度」でした。 パイロット データによると、コントロール グループの平均 NRS は約 5 で、標準偏差は 1.4 です。 両側 2 サンプル t 検定 (アルファ 0.05、検出力 0.95) を使用して、アーム間の NRS で臨床的に意味のある 2 の差を検出するには、アームごとに 14 人の被験者が必要になると控えめに推定します。 このランダム化、二重盲検、単一施設、シャムブロック試験中の損失の可能性を考慮して、アームあたり 20 人の被験者の登録を計画することにしました。

• 関節鏡検査を受ける可能性のある被験者は、除外基準を探すために研究チームによって電子医療記録がレビューされます。 被験者が除外された場合、除外の日付と理由とともにスクリーニング ログに追加されます。 すべての包含基準が満たされている場合、被験者は同意のために局所麻酔領域に近づきます。 同意書のコピーが研究対象者に渡されます。 他のインフォームドコンセント文書は、研究チームによって研究ファイルに維持されます。
• 患者は、安静時と運動時の両方で、ベースラインの痛みスコアを 0 ～ 10 のスケールで提供するよう求められます (0 は痛みなし、10 は最悪の痛みです)。 薬物、投与量、頻度を含む術前のオピオイド使用が記録されます。 患者の無作為化は、連続番号が付けられた封筒を使用して行われ、ブロック配置中に患者のケアに直接関与する人だけが、患者が研究のどのアームに無作為化されたかを認識しています。 術後データを収集する研究チームのメンバーは、無作為化に対して盲検化されます。

標準的な米国麻酔学会のモニターと酸素が適用されます。 禁忌がない限り、各患者は経口アセトアミノフェン 650mg "ミリグラム" を受け取ります。 術後の痛みに対する効果を標準化するために、ケタミンは術前鎮静薬または術中薬として投与されません。 手術室や麻酔後の治療室では長時間作用型オピオイドは投与されません。 術中のフェンタニルは、1kg「キログラム」あたり5マイクログラムに制限されます。 術中のデキサメタゾンは、術後の吐き気/嘔吐予防のために投与されません。

被験者は通常の慣行に従って鎮静され、無作為化も盲検化されます。 すべての末梢神経ブロックは、主治医の監督下でレジデントまたはフェローによって実施されます。 担当の麻酔科医は単独で処置を行うことができます。 投与される神経ブロック混合物のすべての容量と濃度は、ブラインドプロセスを支援するために同一になります。

40 人の被験者全員が、標準的な臨床診療に従って、第 6 頸椎レベル近くの体幹上部に 1:400,000 エピネフリンおよび 1:600,000 クロニジンを含む 20mL の 0.25% ブピバカインを使用した超音波誘導斜角筋間神経ブロックを受けます。 20 人の患者で構成される介入群は、追加で以下を受け取ります: 1:400,000 エピネフリンおよび 1:600,000 クロニジンを含む 0.25% ブピバカイン 10 mL を PECS1 部位で、および 1:400,000 エピネフリンおよび 1:600,000 クロニジンを含む 0.25% ブピバカイン 20 mL Blanco らによって記述された PECS2 の場所 3,4 すべての手順は、皮膚のクロルヘキシジン準備、滅菌手袋、滅菌超音波ゲルを備えた滅菌超音波プローブカバー、キャップ、およびマスクの使用を含む滅菌技術の下で実行されます。 斜角筋間ブロックでは、21 ゲージ 90mm の「ミリ」刺激ブロック針を、リアルタイムの超音波ガイダンスの下で、第 5 および第 6 頸神経根のレベルの斜角筋スペースに向けます。 上記の局所麻酔薬混合物 20 mL を 5 mL ごとに吸引しながら段階的に投与し、腕神経叢の上部幹を囲みます。 PECS 1 & 2 ブロックの場合、21 ゲージ 90mm の刺激ブロック針をリアルタイムの超音波ガイド下で、中央腋窩線近くの第 4 肋骨と第 5 肋骨のほぼレベルに配置します。 針は、前鋸筋と小胸筋の間の組織面に進められます。 同じ局所麻酔混合物 20 mL を 5 mL ごとに段階的に投与し、この PEC2 空間内に広げます。 針は、最初の注射の後、小胸筋と大胸筋の間の組織面に引き抜かれます。 同じ局所麻酔混合物 10 mL を 5 mL ごとに段階的に投与し、この PEC1 空間内に広げます。

ブロック配置後 15 分および 30 分 (15 分で変化がない場合)、次の方法で 25 ゲージ Whitacre 針へのピン刺しの感覚の欠如/減少によって成功を評価します。

三角筋領域の皮膚感覚をテストして、斜角筋間ブロックの成功を評価します。

皮膚感覚は、乳頭の高さで胸筋の側面でテストされます。

感覚の採点は次のとおりです: 0 = 完全な感覚、1 = 部分的な感覚、2 = 感覚なし (完全なブロック) ブロックの配置に続いて、被験者は手術室に運ばれ、全身麻酔が導入されます。 挿管、外科的処置、出現および抜管の後、被験者は回復室に運ばれます。 回復室または退院後の電話で、ブロック配置後 6 時間のマークで、被験者に腋窩の痛みがあるかどうかを尋ねます。 痛みの重症度は、0 ～ 10 の数値評価尺度を使用して決定されます。 0 は痛みがなく、10 は可能な限り最大の痛みです。 アヘン剤とベンゾジアゼピンの総投与量は、術前、術中、および PACU の時間枠で表されます。