Benefício Analgésico dos Blocos PECS para Cirurgia de Tenodese do Bíceps

Os indivíduos que atenderem aos critérios de inclusão serão atribuídos a um grupo usando um gerador de números aleatórios. Todos os indivíduos receberão a prática padrão em nossa instituição de um bloqueio do plexo braquial interescalênico juntamente com um anestésico geral. O braço de intervenção receberá um bloqueio anestésico local adicional direcionado aos nervos que presumimos cobrir a região axilar (PECS "Pectoralis" 1 e 2). Esses nervos na parte superior do tórax são os ramos laterais do 2º ao 5º nervos intercostais, que inclui o nervo intercostobraquial. O anestesiologista que colocará os bloqueios nervosos não será cegado para realizar os procedimentos. Tanto o cirurgião quanto o anestesiologista do Serviço de Dor Aguda não saberão se a intervenção foi ou não fornecida a um determinado paciente. A equipe do Serviço de Dor Aguda permanecerá cega e coletará os resultados dos dados.

Inicialmente, os dados piloto foram coletados em um total de dez pacientes com cinco pacientes randomizados para cada braço. O endpoint primário foi NRS "Numerical Rating Scale" de 0-10 às 6 horas após a colocação do bloco. Nossos dados piloto indicam que o NRS médio é de cerca de 5 para o grupo de controle, com um desvio padrão de 1,4. Usando um teste t bilateral de duas amostras (um alfa de 0,05 e poder de 0,95), estimamos de forma conservadora que serão necessários 14 indivíduos por braço para detectar uma diferença clinicamente significativa de 2 no NRS entre os braços. Decidimos planejar a inscrição de 20 indivíduos por braço para perda potencial durante este estudo randomizado, duplo-cego, de centro único e com bloqueio simulado.

• Potenciais indivíduos submetidos à artroscopia terão seu prontuário eletrônico revisado pela equipe do estudo para procurar critérios de exclusão. Se o sujeito for excluído, ele será adicionado ao Registro de Triagem com a data e o motivo de sua exclusão. Se todos os critérios de inclusão forem atendidos, o sujeito será abordado na área de Anestesia Regional para seu consentimento. Uma cópia do consentimento será dada ao sujeito do estudo. O outro documento de consentimento informado será mantido pela equipe do estudo nos arquivos da pesquisa.
• Os pacientes serão solicitados a fornecer pontuações iniciais de dor, tanto em repouso quanto em movimento, em uma escala de 0 a 10 (0 sendo sem dor e 10 sendo a pior dor). O uso de opioides no pré-operatório, incluindo medicamento(s), dosagem e frequência, será registrado. A randomização dos pacientes ocorrerá, então, por meio do uso de envelopes numerados sequencialmente, sendo que apenas aqueles diretamente envolvidos no cuidado do paciente durante a colocação do bloco estarão cientes de qual braço do estudo o paciente foi randomizado. Os membros da equipe de estudo que coletarão dados pós-operatórios não terão acesso à randomização.

Monitores padrão da Sociedade Americana de Anestesiologia e oxigênio serão aplicados. A menos que haja contra-indicação, cada paciente receberá 650mg "miligramas" de acetaminofeno oral. Para padronizar o efeito na dor pós-operatória, a cetamina não será administrada como medicação sedativa pré-operatória ou medicação intraoperatória. Nenhum opioide de ação prolongada será administrado na sala de cirurgia ou na unidade de cuidados pós-anestésicos. O fentanil intraoperatório será limitado a 5 microgramas por kg "quilograma". A dexametasona intraoperatória não será administrada para profilaxia de náuseas/vômitos pós-operatórios.

Os indivíduos serão sedados de acordo com a prática usual e também serão cegos para sua randomização. Todos os bloqueios de nervos periféricos serão realizados por um residente ou bolsista sob a supervisão de um anestesiologista responsável. O anestesiologista assistente pode realizar os procedimentos sozinho. Todos os volumes e concentrações de misturas de bloqueio de nervo administrados serão idênticos para auxiliar no processo de cegueira.

Todos os 40 indivíduos receberão um bloqueio do nervo interescalênico guiado por ultrassom usando 20mL "mililitros" de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1:400.000 e clonidina 1:600.000 dosados ​​no local do tronco superior próximo ao 6º nível vertebral cervical, de acordo com a prática clínica padrão. O braço de intervenção, composto por 20 pacientes, receberá adicionalmente o seguinte: 10mL de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1:400.000 e clonidina 1:600.000 no local PECS1 e 20mL de bupivacaína a 0,25% com epinefrina 1:400.000 e clonidina 1:600.000 no local PECS2 conforme descrito por Blanco, et al.3,4 Todos os procedimentos serão realizados sob uma técnica estéril, incluindo o uso de preparação de pele com clorexidina, luvas estéreis, tampas de sonda de ultrassom estéreis com gel de ultrassom estéril, touca e máscara. Para o bloqueio interescalênico, uma agulha de bloqueio estimulador de calibre 21 gauge e 90 mm será direcionada, sob orientação de ultrassom em tempo real, para o espaço muscular interescalênico no nível das 5ª e 6ª raízes nervosas cervicais. Vinte mL da mistura de anestésico local acima serão dosados ​​gradualmente, aspirando a cada 5 mL, para circundar o tronco superior do plexo braquial. Para o bloqueio PECS 1 e 2, uma agulha de bloqueio estimulante de calibre 21 e 90 mm será colocada sob orientação de ultrassom em tempo real aproximadamente no nível da 4ª e 5ª costelas perto da linha axilar média. A agulha será avançada em um plano de tecido entre o músculo serrátil anterior e o músculo peitoral menor. Vinte mL da mesma mistura de anestésico local serão dosados ​​de forma incremental, a cada 5 mL, para espalhar dentro deste espaço PEC2. A agulha será retirada, após a primeira injeção, para um plano tecidual entre os músculos peitoral menor e peitoral maior. Dez mL da mesma mistura de anestésico local serão dosados ​​de forma incremental, a cada 5 mL, para espalhar dentro deste espaço PEC1.

Quinze e 30 minutos (se não houver alteração em 15 minutos) após a colocação do bloqueio, o sucesso será avaliado pela ausência/diminuição da sensação de picada de alfinete em uma agulha Whitacre de calibre 25 da seguinte maneira:

A sensação cutânea será testada na região deltóide para avaliar o sucesso do bloqueio interescalênico.

A sensibilidade cutânea será testada na face lateral dos músculos peitorais ao nível do mamilo.

A pontuação da sensação será a seguinte: 0= sensação total, 1= sensação parcial, 2= sem sensação (bloqueio completo) Após as colocações do bloqueio, os indivíduos serão transportados para a sala de cirurgia e a anestesia geral será induzida. Após intubação, procedimento cirúrgico, emergência e extubação, o paciente será transportado para a sala de recuperação. Na sala de recuperação ou por telefone após a alta, na marca de 6 horas após a colocação do bloqueio, perguntaremos ao sujeito se ele está sentindo alguma dor axilar. A gravidade da dor será determinada usando a Escala de Avaliação Numérica de 0-10. Zero é sem dor e 10 é a maior dor possível. As doses totais de opiáceos e benzodiazepínicos serão mapeadas para os períodos pré-operatório, intraoperatório e SRPA.