Bénéfice analgésique des blocs PECS pour la chirurgie de l'épaule par ténodèse du biceps

Les sujets qui répondent aux critères d'inclusion seront assignés à un groupe en utilisant un générateur de nombres aléatoires. Tous les sujets recevront la pratique standard de notre institution d'un bloc interscalène du plexus brachial avec une anesthésie générale. Le bras d'intervention recevra un bloc anesthésique local supplémentaire ciblant les nerfs que nous supposons couvrir la région axillaire (PECS "Pectoralis" 1 & 2). Ces nerfs situés dans la partie supérieure de la poitrine sont les branches latérales des 2e à 5e nerfs intercostaux, qui comprennent le nerf intercostobrachial. L'anesthésiste plaçant les blocs nerveux ne sera pas en aveugle pour effectuer les procédures. Le chirurgien et l'anesthésiste du Service de la douleur aiguë ne sauront pas si l'intervention a été fournie ou non à un sujet donné. L'équipe du service de douleur aiguë restera en aveugle et recueillera les résultats des données.

Initialement, des données pilotes ont été recueillies sur un total de dix patients avec cinq patients randomisés dans chaque bras. Le critère d'évaluation principal était l'« échelle d'évaluation numérique » NRS de 0 à 10 à 6 heures après la mise en place du bloc. Nos données pilotes indiquent que le NRS moyen est d'environ 5 pour le groupe témoin, avec un écart type de 1,4. En utilisant un test t bilatéral à deux échantillons (un alpha de 0,05 et une puissance de 0,95), nous estimons prudemment que 14 sujets par bras seront nécessaires pour détecter une différence cliniquement significative de 2 dans le NRS entre les bras. Nous avons décidé de planifier le recrutement de 20 sujets par bras pour une perte potentielle au cours de cet essai randomisé, en double aveugle, monocentrique et fictif.

• Les sujets potentiels subissant une arthroscopie verront leur dossier médical électronique examiné par l'équipe de l'étude pour rechercher des critères d'exclusion. Si le sujet est exclu, il sera ajouté au journal de dépistage avec la date et la raison de son exclusion. Si tous les critères d'inclusion sont remplis, le sujet sera approché dans la zone d'anesthésie régionale pour son consentement. Une copie du consentement sera remise au sujet de l'étude. L'autre document de consentement éclairé sera conservé par l'équipe d'étude dans les dossiers de recherche.
• Les patients seront invités à fournir des scores de douleur de base à la fois, au repos et en mouvement, sur une échelle de 0 à 10 (0 étant aucune douleur et 10 étant la pire douleur). L'utilisation préopératoire d'opioïdes, y compris les médicaments, la posologie et la fréquence, sera enregistrée. La randomisation des patients se produira alors grâce à l'utilisation d'enveloppes numérotées séquentiellement, seules les personnes directement impliquées dans les soins du patient pendant le placement du bloc sachant dans quel bras de l'étude le patient a été randomisé. Les membres de l'équipe d'étude qui recueilleront les données postopératoires ne seront pas informés de la randomisation.

Des moniteurs et de l'oxygène standard de l'American Society of Anesthesiology seront appliqués. Sauf contre-indication, chaque patient recevra 650mg "milligrammes" d'acétaminophène oral. Pour normaliser l'effet sur la douleur postopératoire, la kétamine ne sera pas administrée comme médicament de sédation préopératoire ou comme médicament peropératoire. Aucun opioïde à action prolongée ne sera administré en salle d'opération ou en unité de soins post-anesthésiques. Le fentanyl peropératoire sera limité à 5 microgrammes par kg "kilogramme". La dexaméthasone peropératoire ne sera pas administrée pour la prophylaxie postopératoire des nausées/vomissements.

Les sujets seront mis sous sédation conformément à la pratique habituelle et seront également aveuglés à leur randomisation. Tous les blocs nerveux périphériques seront effectués par un résident ou un boursier sous la supervision d'un anesthésiste traitant. L'anesthésiste traitant peut effectuer les procédures seul. Tous les volumes et concentrations de mélanges de blocs nerveux administrés seront identiques pour faciliter le processus de mise en aveugle.

Les 40 sujets recevront un bloc nerveux interscalénique guidé par échographie utilisant 20 ml de « millilitres » de bupivacaïne à 0,25 % avec 1 : 400 000 d'épinéphrine et 1 : 600 000 de clonidine dosés à l'emplacement supérieur du tronc près du 6e niveau vertébral cervical, conformément à la pratique clinique standard. Le groupe d'intervention, composé de 20 patients, recevra en outre les éléments suivants : 10 mL de bupivacaïne à 0,25 % avec épinéphrine à 1 : 400 000 et clonidine à 1 : 600 000 au site PECS1 et 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % avec épinéphrine à 1 : 400 000 et clonidine à 1 : 600 000 à l'emplacement PECS2 tel que décrit par Blanco et al.3,4 Toutes les procédures seront effectuées selon une technique stérile comprenant l'utilisation d'une préparation de la peau à la chlorhexidine, de gants stériles, de housses de sonde à ultrasons stériles avec un gel à ultrasons stérile, d'un capuchon et d'un masque. Pour le bloc interscalène, une aiguille de bloc stimulante calibre 21 90mm "millimétrique" sera dirigée, sous guidage échographique en temps réel, dans l'espace musculaire interscalène au niveau des 5ème et 6ème racines nerveuses cervicales. Vingt ml du mélange anesthésique local ci-dessus seront dosés progressivement, en aspirant tous les 5 ml, pour entourer le tronc supérieur du plexus brachial. Pour le bloc PECS 1 & 2, une aiguille de bloc stimulant de calibre 21 de 90 mm sera placée sous guidage échographique en temps réel approximativement au niveau des 4e et 5e côtes près de la ligne médiane axillaire. L'aiguille sera avancée dans un plan tissulaire entre le muscle dentelé antérieur et le muscle petit pectoral. Vingt ml du même mélange d'anesthésique local seront dosés progressivement, tous les 5 ml, pour se répandre dans cet espace PEC2. L'aiguille sera retirée, après la première injection, dans un plan tissulaire entre les muscles petit pectoral et grand pectoral. Dix ml du même mélange d'anesthésique local seront dosés progressivement, tous les 5 ml, pour se répandre dans cet espace PEC1.

Quinze et 30 minutes (si aucun changement à 15 minutes) après le placement du bloc, le succès sera évalué par l'absence/diminution de la sensation de piqûre d'épingle à une aiguille Whitacre de calibre 25 de la manière suivante :

La sensation cutanée sera testée sur la région deltoïde pour évaluer le succès du bloc interscalène.

La sensation cutanée sera testée sur la face latérale des muscles pectoraux au niveau du mamelon.

La notation de la sensation sera la suivante : 0 = sensation complète, 1 = sensation partielle, 2 = aucune sensation (bloc complet) Après les placements en bloc, les sujets seront transportés au bloc opératoire et une anesthésie générale sera induite. Après l'intubation, l'intervention chirurgicale, l'émergence et l'extubation, le sujet sera transporté en salle de réveil. En salle de réveil ou par téléphone après la sortie, à 6 heures après le placement du bloc, nous demanderons au sujet s'il a des douleurs axillaires. La sévérité de la douleur sera déterminée à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique de 0 à 10. Zéro n'est pas douloureux et 10 est le plus douloureux possible. Les doses totales d'opiacés et de benzodiazépines seront enregistrées pour les périodes préopératoires, peropératoires et en salle de réveil.