Analgetický přínos PECS bloků pro operaci bicepsové tenodézy ramene

Subjekty, které splňují kritéria pro zařazení, budou přiřazeny do skupiny pomocí generátoru náhodných čísel. Všem subjektům se v naší instituci dostane standardní praxe blokády meziskalního brachiálního plexu spolu s celkovou anestezií. Intervenční rameno dostane další lokální anestetický blok zacílený na nervy, které, jak předpokládáme, pokrývají axilární oblast (PECS „Pectoralis“ 1 & 2). Tyto nervy v horní části hrudníku jsou boční větve 2. až 5. mezižeberního nervu, který zahrnuje mezikostobrachiální nerv. Anesteziolog, který umisťuje nervové bloky, bude při provádění procedur odslepen. Chirurg i anesteziolog služby akutní bolesti budou zaslepeni, pokud jde o to, zda byla intervence poskytnuta danému subjektu. Tým služby Acute Pain zůstane zaslepený a bude shromažďovat výsledky dat.

Zpočátku byla pilotní data shromážděna u celkem deseti pacientů s pěti pacienty randomizovanými do každé větve. Primárním koncovým bodem byla NRS "Numerical Rating Scale" 0-10 6 hodin po umístění bloku. Naše pilotní data naznačují, že průměrná hodnota NRS je u kontrolní skupiny asi 5 se standardní odchylkou 1,4. Pomocí oboustranného dvouvzorkového t testu (alfa 0,05 a síla 0,95) konzervativně odhadujeme, že k detekci klinicky významného rozdílu 2 v NRS mezi rameny bude zapotřebí 14 subjektů na rameno. Během této randomizované, dvojitě zaslepené, jednocentrické studie s falešným blokem jsme se rozhodli naplánovat zařazení 20 subjektů na rameno pro potenciální ztrátu.

• U potenciálních subjektů podstupujících artroskopii bude jejich elektronický lékařský záznam přezkoumán studijním týmem, aby se hledala kritéria vyloučení. Pokud je subjekt vyloučen, bude přidán do protokolu prověřování s datem a důvodem jeho vyloučení. Pokud jsou splněna všechna kritéria pro zařazení, bude subjekt osloven v oblasti regionální anestezie se žádostí o souhlas. Kopie souhlasu bude poskytnuta subjektu studie. Druhý dokument informovaného souhlasu bude studijní tým uchovávat ve výzkumných souborech.
• Pacienti budou požádáni, aby poskytli základní skóre bolesti v klidu i při pohybu na stupnici 0-10 (0 znamená žádnou bolest a 10 nejhorší bolest). Předoperační užívání opioidů včetně léku (léků), dávkování a frekvence bude zaznamenáno. Randomizace pacientů pak bude probíhat pomocí postupně očíslovaných obálek, přičemž pouze ti, kteří se přímo podílejí na péči o pacienta během umístění bloku, budou vědět, do které větve studie byl pacient randomizován. Ti členové studijního týmu, kteří budou sbírat pooperační data, budou zaslepeni vůči randomizaci.

Budou použity standardní monitory Americké anesteziologické společnosti a kyslík. Pokud neexistuje kontraindikace, každý pacient dostane 650 mg "miligramů" perorálního acetaminofenu. Aby se standardizoval účinek na pooperační bolest, ketamin nebude podáván jako předoperační sedativní medikace nebo intraoperační medikace. Na operačním sále ani na jednotce poanesteziologické péče nebudou podávány žádné dlouhodobě působící opioidy. Intraoperační fentanyl bude omezen na 5 mikrogramů na kg „kilogramu“. Peroperační dexamethason nebude podáván k pooperační profylaxi nauzey/zvracení.

Subjektům bude podána sedace podle obvyklé praxe a budou také zaslepeni vůči jejich randomizaci. Všechny periferní nervové blokády provede rezident nebo kolega pod dohledem ošetřujícího anesteziologa. Ošetřující anesteziolog může výkon provádět sám. Všechny objemy a koncentrace podávaných směsí nervových bloků budou identické, aby napomohly procesu zaslepení.

Všech 40 subjektů dostane ultrazvukem naváděný interskalenový nervový blok s použitím 20 ml "mililitrů" 0,25% bupivakainu s 1:400 000 epinefrinu a 1:600 ​​000 klonidinu v dávce do horní části trupu blízko 6. krční obratle, podle standardní klinické praxe. Intervenční rameno skládající se z 20 pacientů navíc dostane následující: 10 ml 0,25% bupivakainu s 1:400 000 epinefrinu a 1:600 ​​000 klonidinu v místě PECS1 a 20 ml 0,25% bupivakainu s 1:0,1000, klo00din v místě PECS2, jak je popsáno v Blanco, et al.3,4 Všechny procedury budou prováděny sterilní technikou včetně použití chlorhexidinové preparace kůže, sterilních rukavic, sterilních krytů ultrazvukové sondy se sterilním ultrazvukovým gelem, čepice a masky. Pro interskalenový blok bude stimulační bloková jehla 21 gauge 90 mm "milimetrů" nasměrována pod ultrazvukovým vedením v reálném čase do meziskamenového svalového prostoru na úrovni 5. a 6. krčního nervového kořene. 20 ml výše uvedené směsi lokálního anestetika bude dávkováno postupně, aspirací každých 5 ml, aby obklopil horní kmen brachiálního plexu. Pro blok PECS 1 & 2 bude stimulační bloková jehla 21 gauge 90 mm umístěna pod ultrazvukovým vedením v reálném čase přibližně do úrovně 4. a 5. žebra poblíž střední axilární linie. Jehla se posune do tkáňové roviny mezi serratus anterior sval a malý prsní sval. Dvacet ml stejné směsi lokálního anestetika bude dávkováno postupně, každých 5 ml, aby se rozšířilo v tomto prostoru PEC2. Po první injekci bude jehla vytažena do tkáňové roviny mezi malým a velkým pectoralis. Deset ml stejné směsi lokálního anestetika bude dávkováno postupně, každých 5 ml, aby se rozšířilo v tomto prostoru PEC1.

Patnáct a 30 minut (pokud nedojde ke změně po 15 minutách) po umístění bloku, bude úspěch hodnocen nepřítomností/snížením pocitu píchnutí špendlíkem u jehly Whitacre ráže 25 následujícím způsobem:

Kožní vjem bude testován v oblasti deltového svalu, aby se posoudila úspěšnost interskalenického bloku.

Kožní vjem bude testován na laterální straně prsních svalů na úrovni bradavky.

Hodnocení vjemu bude následující: 0= plný vjem, 1= částečný vjem, 2= žádný vjem (úplný blok) Po umístění bloku budou subjekty transportovány na operační sál a bude jim navozena celková anestezie. Po intubaci, chirurgickém zákroku, emergenci a extubaci bude subjekt transportován na dospávací pokoj. Na dospávacím pokoji nebo telefonicky po propuštění, v 6. hodině po blokádě, se pacienta zeptáme, zda má nějaké bolesti v podpaží. Závažnost bolesti bude stanovena pomocí numerické hodnotící stupnice 0-10. Nula není žádná bolest a 10 je největší možná bolest. Celkové dávky opiátů a benzodiazepinů budou zmapovány pro předoperační, intraoperační a PACU časové rámce.