Beneficio analgesico dei blocchi PECS per la chirurgia della spalla con tenodesi del bicipite

Ai soggetti che soddisfano i criteri di inclusione verrà assegnato un gruppo utilizzando un generatore di numeri casuali. Tutti i soggetti riceveranno la pratica standard presso la nostra istituzione di un blocco del plesso brachiale interscalenico insieme a un anestetico generale. Il braccio di intervento riceverà un ulteriore blocco anestetico locale mirato ai nervi che presumiamo copra la regione ascellare (PECS "Pectoralis" 1 e 2). Questi nervi nella parte superiore del torace sono i rami laterali del 2°-5° nervo intercostale, che include il nervo intercostobrachiale. L'anestesista che posiziona i blocchi nervosi non sarà cieco per eseguire le procedure. Sia il chirurgo che l'anestesista dell'Acute Pain Service saranno accecati dal fatto che l'intervento sia stato fornito o meno a un dato soggetto. Il team dell'Acute Pain Service rimarrà cieco e raccoglierà i risultati dei dati.

Inizialmente, i dati pilota sono stati raccolti su un totale di dieci pazienti con cinque pazienti randomizzati per ciascun braccio. L'endpoint primario era NRS "Numerical Rating Scale" di 0-10 a 6 ore dopo il posizionamento del blocco. I nostri dati pilota indicano che l'NRS medio è di circa 5 per il gruppo di controllo, con una deviazione standard di 1,4. Utilizzando un test t a due code su due campioni (un alfa di 0,05 e una potenza di 0,95), stimiamo prudentemente che saranno necessari 14 soggetti per braccio per rilevare una differenza clinicamente significativa di 2 in NRS tra i bracci. Abbiamo deciso di pianificare l'arruolamento di 20 soggetti per braccio per potenziale perdita durante questo studio randomizzato, in doppio cieco, a centro singolo, blocco fittizio.

• I potenziali soggetti sottoposti ad artroscopia faranno esaminare la loro cartella clinica elettronica dal team dello studio per cercare i criteri di esclusione. Se il soggetto viene escluso, verrà aggiunto al registro di screening con la data e il motivo della sua esclusione. Se tutti i criteri di inclusione sono soddisfatti, il soggetto verrà contattato nell'area dell'anestesia regionale per il consenso. Una copia del consenso sarà consegnata al soggetto dello studio. L'altro documento di consenso informato sarà conservato dal gruppo di studio negli archivi di ricerca.
• Ai pazienti verrà chiesto di fornire i punteggi del dolore di base sia a riposo che in movimento, su una scala da 0 a 10 (0 indica assenza di dolore e 10 indica il dolore peggiore). Saranno registrati l'uso preoperatorio di oppioidi, compresi i farmaci, il dosaggio e la frequenza. La randomizzazione dei pazienti avverrà quindi attraverso l'uso di buste numerate in sequenza con solo quelli direttamente coinvolti nella cura del paziente durante il posizionamento del blocco essendo a conoscenza di quale braccio dello studio il paziente è stato randomizzato. Quei membri del gruppo di studio che raccoglieranno i dati post-operatori saranno all'oscuro della randomizzazione.

Verranno applicati i monitor standard dell'American Society of Anesthesiology e l'ossigeno. A meno che non ci sia una controindicazione, ogni paziente riceverà 650 mg "milligrammi" di paracetamolo per via orale. Per standardizzare l'effetto sul dolore postoperatorio, la ketamina non verrà somministrata come farmaco sedativo preoperatorio o farmaco intraoperatorio. Non verranno somministrati oppioidi a lunga durata d'azione in sala operatoria o nell'unità di cura post-anestesia. Il fentanil intraoperatorio sarà limitato a 5 microgrammi per kg "chilogrammo". Il desametasone intraoperatorio non verrà somministrato per la profilassi post-operatoria di nausea/vomito.

I soggetti saranno sedati come di consueto e saranno anche accecati dalla loro randomizzazione. Tutti i blocchi dei nervi periferici saranno eseguiti da un residente o collega sotto la supervisione di un anestesista presente. L'anestesista curante può eseguire le procedure da solo. Tutti i volumi e le concentrazioni di miscele di blocchi nervosi somministrati saranno identici per assistere nel processo di accecamento.

Tutti i 40 soggetti riceveranno un blocco del nervo interscalenico guidato da ultrasuoni utilizzando 20 ml di "millilitri" di bupivacaina allo 0,25% con 1: 400.000 di epinefrina e 1: 600.000 di clonidina dosati nella posizione del tronco superiore vicino al 6 ° livello vertebrale cervicale, secondo pratica clinica standard. Il braccio di intervento, composto da 20 pazienti, riceverà inoltre quanto segue: 10 ml di bupivacaina allo 0,25% con epinefrina 1:400.000 e clonidina 1:600.000 nella posizione PECS1 e 20 ml di bupivacaina allo 0,25% con epinefrina 1:400.000 e clonidina 1:600.000 nella posizione PECS2 come descritto da Blanco, et al.3,4 Tutte le procedure verranno eseguite con una tecnica sterile compreso l'uso di preparazione della pelle con clorexidina, guanti sterili, coperture sterili per sonde ecografiche con gel per ultrasuoni sterile, un cappuccio e una maschera. Per il blocco interscalenico, un ago da blocco stimolante "millimetrico" calibro 21 calibro 90 mm sarà diretto, sotto guida ecografica in tempo reale, nello spazio muscolare interscalenico a livello del 5° e 6° nervo cervicale. Venti ml della suddetta miscela di anestetico locale verranno dosati in modo incrementale, aspirando ogni 5 ml, per circondare il tronco superiore del plesso brachiale. Per il blocco PECS 1 e 2, un ago per blocco stimolante calibro 21 da 90 mm verrà posizionato sotto guida ecografica in tempo reale approssimativamente a livello della 4a e 5a costola vicino alla linea medio-ascellare. L'ago verrà fatto avanzare in un piano tissutale tra il muscolo dentato anteriore e il muscolo piccolo pettorale. Venti ml della stessa miscela di anestetico locale verranno dosati in modo incrementale, ogni 5 ml, per diffondersi all'interno di questo spazio PEC2. L'ago verrà ritirato, dopo la prima iniezione, su un piano tissutale tra i muscoli pettorale minore e grande pettorale. Dieci mL della stessa miscela di anestetico locale verranno dosati in modo incrementale, ogni 5 mL, per diffondersi all'interno di questo spazio PEC1.

Quindici e 30 minuti (se nessun cambiamento a 15 minuti) dopo il posizionamento del blocco, il successo sarà valutato dall'assenza/diminuzione della sensazione di puntura di spillo su un ago Whitacre calibro 25 nel modo seguente:

La sensazione cutanea sarà testata sulla regione deltoide per valutare il successo del blocco interscalenico.

La sensibilità cutanea sarà testata sulla faccia laterale dei muscoli pettorali a livello del capezzolo.

Il punteggio della sensazione sarà il seguente: 0= sensazione completa, 1= sensazione parziale, 2= nessuna sensazione (blocco completo) Dopo il posizionamento del blocco, i soggetti verranno trasportati in sala operatoria e verrà indotta l'anestesia generale. Dopo l'intubazione, la procedura chirurgica, l'emergenza e l'estubazione, il soggetto verrà trasportato in sala risveglio. Nella sala di risveglio o tramite telefono dopo la dimissione, al segno di 6 ore dopo il posizionamento del blocco, chiederemo al soggetto se ha dolore ascellare. La gravità del dolore sarà determinata utilizzando la scala di valutazione numerica di 0-10. Zero non è dolore e 10 è il massimo dolore possibile. Le dosi totali di oppiacei e benzodiazepine saranno tracciate per i tempi preoperatori, intraoperatori e PACU.