Pijnstillend voordeel van PECS-blokken voor biceps-tenodesis-schouderchirurgie

Proefpersonen die aan de inclusiecriteria voldoen, krijgen een groep toegewezen met behulp van een generator voor willekeurige getallen. Alle proefpersonen krijgen de standaardpraktijk in onze instelling van een interscalene brachiale plexusblokkade samen met een algemene anesthesie. De interventie-arm krijgt een extra lokaal verdovingsblok gericht op zenuwen waarvan we aannemen dat ze het okselgebied bedekken (PECS "Pectoralis" 1 & 2). Deze zenuwen in de bovenste borstkas zijn de zijtakken van de 2e tot 5e intercostale zenuwen, waaronder de intercostobrachiale zenuw. De anesthesioloog die de zenuwblokkades plaatst, wordt ontblind om de procedures uit te voeren. Zowel de chirurg als de anesthesioloog van de Acute Pain Service zullen blind zijn voor de vraag of de interventie al dan niet aan een bepaald onderwerp is gegeven. Het Acute Pain Service-team blijft geblindeerd en verzamelt de gegevensresultaten.

Aanvankelijk werden proefgegevens verzameld bij in totaal tien patiënten met vijf patiënten gerandomiseerd naar elke arm. Primair eindpunt was NRS "Numerical Rating Scale" van 0-10 6 uur na plaatsing van het blok. Onze pilotgegevens geven aan dat de gemiddelde NRS ongeveer 5 is voor de controlegroep, met een standaarddeviatie van 1,4. Met behulp van een tweezijdige two-sample t-test (een alfa van 0,05 en power van 0,95), schatten we conservatief dat er 14 proefpersonen per arm nodig zullen zijn om een ​​klinisch relevant verschil van 2 in NRS tussen de armen te detecteren. We besloten om de inschrijving van 20 proefpersonen per arm te plannen voor mogelijk verlies tijdens deze gerandomiseerde, dubbelblinde, single-center, schijnblokstudie.

• Potentiële proefpersonen die artroscopie ondergaan, zullen hun elektronische medische dossier door het onderzoeksteam laten beoordelen om te zoeken naar uitsluitingscriteria. Als de proefpersoon wordt uitgesloten, wordt deze toegevoegd aan het screeninglogboek met datum en reden voor uitsluiting. Als aan alle inclusiecriteria is voldaan, wordt de proefpersoon voor toestemming benaderd in het regionale anesthesiegebied. Een kopie van de toestemming wordt aan de proefpersoon gegeven. Het andere toestemmingsdocument wordt door het onderzoeksteam bijgehouden in de onderzoeksdossiers.
• Patiënten zal worden gevraagd om zowel in rust als bij beweging baseline pijnscores te geven op een schaal van 0-10 (0 is geen pijn en 10 is de ergste pijn). Preoperatief gebruik van opioïden inclusief geneesmiddel(en), dosering en frequentie zal worden geregistreerd. Randomisatie van patiënten zal dan plaatsvinden door het gebruik van opeenvolgend genummerde enveloppen, waarbij alleen degenen die direct betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt tijdens de plaatsing van het blok weten in welke arm van het onderzoek de patiënt is gerandomiseerd. De leden van het onderzoeksteam die postoperatieve gegevens gaan verzamelen, zullen blind zijn voor de randomisatie.

Standaard American Society of Anesthesiology-monitoren en zuurstof zullen worden toegepast. Tenzij er een contra-indicatie is, krijgt elke patiënt 650 mg "milligram" orale paracetamol. Om het effect op postoperatieve pijn te standaardiseren, wordt ketamine niet gegeven als preoperatieve sedatiemedicatie of intraoperatieve medicatie. In de operatiekamer of post-anesthesieafdeling worden geen langwerkende opioïden gegeven. Intraoperatieve fentanyl zal worden beperkt tot 5 microgram per kg "kilogram". Intraoperatieve dexamethason zal niet worden gegeven voor postoperatieve profylaxe van misselijkheid/braken.

Proefpersonen zullen worden verdoofd zoals gewoonlijk en zullen ook blind zijn voor hun randomisatie. Alle perifere zenuwblokkades worden uitgevoerd door een bewoner of fellow onder supervisie van een behandelend anesthesioloog. De behandelend anesthesist mag de ingrepen alleen uitvoeren. Alle toegediende volumes en concentraties van zenuwblokkademengsels zullen identiek zijn om te helpen bij het verblindingsproces.

Alle 40 proefpersonen krijgen een echogeleide interscalene zenuwblokkade met behulp van 20 ml "milliliter" 0,25% bupivacaïne met 1:400.000 epinefrine en 1:600.000 clonidine gedoseerd op de bovenste romplocatie nabij het 6e cervicale wervelniveau, volgens de standaard klinische praktijk. De interventiearm, bestaande uit 20 patiënten, krijgt daarnaast het volgende: 10 ml 0,25% bupivacaïne met 1:400.000 epinefrine en 1:600.000 clonidine op de PECS1-locatie en 20 ml 0,25% bupivacaïne met 1:400.000 epinefrine en 1:600.000 clonidine op de PECS2-locatie zoals beschreven door Blanco, et al.3,4 Alle procedures worden uitgevoerd onder een steriele techniek, inclusief het gebruik van chloorhexidineprep van de huid, steriele handschoenen, steriele ultrasone sondehoezen met steriele ultrasone gel, een kapje en een masker. Voor het interscalene blok zal een 21 gauge 90 mm "millimeter" stimulerende bloknaald, onder real-time ultrasone begeleiding, in de interscalene spierruimte worden gericht ter hoogte van de 5e en 6e cervicale zenuwwortels. Twintig ml van het bovenstaande lokale anesthesiemengsel wordt stapsgewijs gedoseerd, waarbij elke 5 ml wordt opgezogen, om de bovenste romp van de plexus brachialis te omringen. Voor het PECS 1 & 2 blok wordt een 21 gauge 90 mm stimulerende bloknaald geplaatst onder real-time ultrasone begeleiding op ongeveer het niveau van de 4e en 5e rib nabij de middellijn van de oksel. De naald wordt voortbewogen in een weefselvlak tussen de serratus anterior-spier en de pectoralis minor-spier. Twintig ml van hetzelfde lokale anestheticummengsel wordt stapsgewijs gedoseerd, elke 5 ml, om zich binnen deze PEC2-ruimte te verspreiden. De naald wordt na de eerste injectie teruggetrokken in een weefselvlak tussen de spieren van de pectoralis minor en pectoralis major. Tien ml van hetzelfde lokale anestheticummengsel wordt stapsgewijs gedoseerd, elke 5 ml, om zich binnen deze PEC1-ruimte te verspreiden.

Vijftien en 30 minuten (als er na 15 minuten geen verandering is) na plaatsing van het blok, zal het succes worden beoordeeld door afwezigheid/afname van het gevoel van een speldenprik op een 25 gauge Whitacre-naald op de volgende manier:

Huidsensibiliteit zal worden getest over het deltoïde gebied om te beoordelen op succesvolle interscaleenblokkade.

De sensatie van de huid wordt getest over het laterale aspect van de borstspierspieren ter hoogte van de tepel.

Het scoren van gevoel is als volgt: 0= volledig gevoel, 1= gedeeltelijk gevoel, 2= geen gevoel (volledig blok) Na plaatsing van de blokken worden de proefpersonen naar de OK vervoerd en wordt algemene anesthesie geïnduceerd. Na intubatie, chirurgische ingreep, opkomst en extubatie wordt de patiënt naar de verkoeverkamer vervoerd. In de verkoeverkamer of via de telefoon na ontslag, om de 6 uur na plaatsing van het blok, zullen we de proefpersoon vragen of ze okselpijn hebben. De ernst van de pijn wordt bepaald met behulp van de Numerieke Beoordelingsschaal van 0-10. Nul is geen pijn en 10 is de meeste pijn die mogelijk is. De totale opiaat- en benzodiazepinedoses worden in kaart gebracht voor de preoperatieve, intraoperatieve en PACU-tijdframes.