Beneficio analgésico de los bloques PECS para cirugía de hombro con tenodesis de bíceps

A los sujetos que cumplan con los criterios de inclusión se les asignará un grupo mediante el uso de un generador de números aleatorios. Todos los sujetos recibirán la práctica estándar en nuestra institución de un bloqueo interescalénico del plexo braquial junto con anestesia general. El brazo de intervención recibirá un bloqueo anestésico local adicional dirigido a los nervios que suponemos cubren la región axilar (PECS "Pectoralis" 1 y 2). Estos nervios en la parte superior del tórax son las ramas laterales de los nervios intercostales segundo a quinto, que incluye el nervio intercostobraquial. El anestesiólogo que coloca los bloqueos nerviosos no estará cegado para realizar los procedimientos. Tanto el cirujano como el anestesiólogo del Servicio de dolor agudo no sabrán si la intervención se brindó o no a un sujeto determinado. El equipo del Servicio de Dolor Agudo permanecerá cegado y recopilará los resultados de los datos.

Inicialmente, los datos piloto se recopilaron en un total de diez pacientes con cinco pacientes asignados al azar a cada brazo. El punto final primario fue la "Escala de calificación numérica" ​​de NRS de 0-10 a las 6 horas después de la colocación del bloque. Nuestros datos piloto indican que el NRS medio es de aproximadamente 5 para el grupo de control, con una desviación estándar de 1,4. Utilizando una prueba t bilateral de dos muestras (un alfa de 0,05 y una potencia de 0,95), estimamos de manera conservadora que se necesitarán 14 sujetos por brazo para detectar una diferencia clínicamente significativa de 2 en NRS entre los brazos. Decidimos planificar la inscripción de 20 sujetos por brazo por pérdida potencial durante este ensayo de bloque simulado, aleatorizado, doble ciego, de un solo centro.

• El equipo del estudio revisará el historial médico electrónico de los posibles sujetos que se someterán a una artroscopia para buscar criterios de exclusión. Si el sujeto es excluido, será agregado al Registro de Cribado con fecha y motivo de su exclusión. Si se cumplen todos los criterios de inclusión, entonces el sujeto será abordado en el área de Anestesia Regional para su consentimiento. Se entregará una copia del consentimiento al sujeto del estudio. El otro documento de consentimiento informado será mantenido por el equipo de estudio en los archivos de investigación.
• Se les pedirá a los pacientes que proporcionen puntajes de dolor de referencia tanto en reposo como en movimiento, en una escala de 0 a 10 (0 sin dolor y 10 como el peor dolor). Se registrará el uso preoperatorio de opioides, incluidos los fármacos, la dosis y la frecuencia. Luego, la aleatorización de los pacientes se realizará mediante el uso de sobres numerados secuencialmente y solo aquellos directamente involucrados en el cuidado del paciente durante la colocación del bloque sabrán en qué brazo del estudio se ha aleatorizado al paciente. Los miembros del equipo de estudio que recopilarán datos posoperatorios no conocerán la aleatorización.

Se aplicarán monitores estándar de la Sociedad Americana de Anestesiología y oxígeno. A menos que exista una contraindicación, cada paciente recibirá 650 mg "miligramos" de paracetamol por vía oral. Para estandarizar el efecto sobre el dolor posoperatorio, la ketamina no se administrará como medicación de sedación preoperatoria ni como medicación intraoperatoria. No se administrarán opioides de acción prolongada en el quirófano ni en la unidad de cuidados postanestésicos. El fentanilo intraoperatorio se limitará a 5 microgramos por kg "kilogramo". No se administrará dexametasona intraoperatoria para la profilaxis de náuseas/vómitos postoperatorios.

Los sujetos serán sedados según la práctica habitual y también serán cegados a su aleatorización. Todos los bloqueos de nervios periféricos serán realizados por un residente o becario bajo la supervisión de un anestesiólogo a cargo. El anestesiólogo tratante puede realizar los procedimientos solo. Todos los volúmenes y concentraciones de mezclas de bloqueo nervioso administrados serán idénticos para ayudar en el proceso de cegamiento.

Los 40 sujetos recibirán un bloqueo nervioso interescalénico guiado por ecografía utilizando "mililitros" de 20 ml de bupivacaína al 0,25 % con dosis de epinefrina 1:400 000 y clonidina 1:600 ​​000 en la ubicación del tronco superior cerca del nivel de la sexta vértebra cervical, según la práctica clínica habitual. El grupo de intervención, que consta de 20 pacientes, recibirá además lo siguiente: 10 ml de bupivacaína al 0,25 % con epinefrina 1:400 000 y clonidina 1:600 ​​000 en la ubicación de PECS1 y 20 ml de bupivacaína al 0,25 % con epinefrina 1:400 000 y clonidina 1:600 ​​000 en la ubicación de PECS2 según lo descrito por Blanco, et al.3,4 Todos los procedimientos se realizarán bajo una técnica estéril que incluye el uso de preparación de clorhexidina de la piel, guantes estériles, cubiertas de sonda de ultrasonido estériles con gel de ultrasonido estéril, un gorro y una máscara. Para el bloqueo interescalénico, se dirigirá una aguja de bloqueo "milímetro" de calibre 21 de 90 mm, bajo guía de ultrasonido en tiempo real, hacia el espacio del músculo interescalénico al nivel de las raíces nerviosas cervicales 5 y 6. Se dosificarán veinte ml de la mezcla de anestésico local anterior de forma incremental, aspirando cada 5 ml, para rodear el tronco superior del plexo braquial. Para el bloqueo PECS 1 y 2, se colocará una aguja de bloqueo estimulante de calibre 21 de 90 mm bajo guía de ultrasonido en tiempo real aproximadamente al nivel de las costillas 4 y 5 cerca de la línea axilar media. La aguja se avanzará en un plano de tejido entre el músculo serrato anterior y el músculo pectoral menor. Se dosificarán veinte ml de la misma mezcla de anestésico local de forma incremental, cada 5 ml, para distribuir dentro de este espacio PEC2. La aguja se retirará, después de la primera inyección, a un plano de tejido entre los músculos pectoral menor y pectoral mayor. Diez ml de la misma mezcla de anestésico local se dosificarán de forma incremental, cada 5 ml, para distribuir dentro de este espacio PEC1.

Quince y 30 minutos (si no hay cambios a los 15 minutos) después de la colocación del bloque, el éxito se evaluará por la ausencia/disminución de la sensación de pinchazo con una aguja Whitacre de calibre 25 de la siguiente manera:

Se evaluará la sensibilidad cutánea sobre la región deltoidea para evaluar el bloqueo interescalénico exitoso.

La sensibilidad cutánea se evaluará sobre la cara lateral de los músculos pectorales al nivel del pezón.

La puntuación de la sensación será la siguiente: 0= sensación total, 1= sensación parcial, 2= sin sensación (bloqueo completo) Después de la colocación de los bloques, los sujetos serán transportados al quirófano y se inducirá la anestesia general. Después de la intubación, el procedimiento quirúrgico, la emergencia y la extubación, el sujeto será transportado a la sala de recuperación. En la sala de recuperación o por teléfono después del alta, en la marca de 6 horas después de la colocación del bloqueo, le preguntaremos al sujeto si tiene algún dolor axilar. La gravedad del dolor se determinará utilizando la escala de calificación numérica de 0 a 10. Cero es sin dolor y 10 es el mayor dolor posible. Se registrarán las dosis totales de opiáceos y benzodiazepinas para los marcos de tiempo preoperatorios, intraoperatorios y de la PACU.