Обезболивающее действие блоков PECS при хирургии тенодеза бицепса плеча

Субъектам, отвечающим критериям включения, будет присвоена группа с помощью генератора случайных чисел. Все субъекты получат стандартную практику в нашем учреждении межлестничной блокады плечевого сплетения вместе с общей анестезией. В хирургической руке будет проведена дополнительная местная анестезия, нацеленная на нервы, которые, как мы предполагаем, покрывают подмышечную область (PECS «Pectoralis» 1 и 2). Эти нервы в верхней части грудной клетки являются боковыми ветвями межреберных нервов со 2-го по 5-й, включая межреберно-плечевой нерв. Анестезиолог, накладывающий нервные блокады, не будет ослеплен для выполнения процедур. И хирург, и анестезиолог службы острых болей не будут знать, было ли вмешательство оказано какому-либо конкретному субъекту. Команда Acute Pain Service останется вслепую и будет собирать данные о результатах.

Первоначально пилотные данные были собраны в общей сложности у десяти пациентов, по пять пациентов, рандомизированных в каждую группу. Первичной конечной точкой была NRS «Числовая рейтинговая шкала» от 0 до 10 через 6 часов после установки блока. Наши пилотные данные показывают, что среднее значение NRS составляет около 5 для контрольной группы со стандартным отклонением 1,4. Используя двусторонний двухвыборочный t-критерий (альфа 0,05 и мощность 0,95), мы консервативно оцениваем, что для выявления клинически значимой разницы 2 в NRS между группами потребуется 14 субъектов в каждой группе. Мы решили запланировать регистрацию по 20 субъектов в каждой группе на предмет возможного выбытия во время этого рандомизированного, двойного слепого, одноцентрового исследования с фиктивной блокадой.

• Электронная медицинская карта потенциальных субъектов, подвергающихся артроскопии, будет проверена исследовательской группой для поиска критериев исключения. Если субъект исключен, он будет добавлен в журнал проверки с указанием даты и причины исключения. Если все критерии включения соблюдены, то к субъекту будут подходить в зоне регионарной анестезии для получения его согласия. Копия согласия будет передана субъекту исследования. Другой документ информированного согласия будет храниться исследовательской группой в файлах исследования.
• Пациентов попросят предоставить базовые оценки боли как в покое, так и при движении по шкале от 0 до 10 (0 — отсутствие боли, 10 — сильная боль). Предоперационное использование опиоидов, включая наркотики, дозировку и частоту, будет зарегистрировано. Затем рандомизация пациентов будет происходить посредством использования последовательно пронумерованных конвертов, и только те, кто непосредственно участвует в уходе за пациентом во время размещения блока, будут знать, в какую часть исследования был рандомизирован пациент. Те члены исследовательской группы, которые будут собирать послеоперационные данные, не будут осведомлены о рандомизации.

Будут применяться стандартные мониторы Американского общества анестезиологов и кислород. Если нет противопоказаний, каждый пациент будет получать 650 мг «миллиграммов» перорального ацетаминофена. Чтобы стандартизировать влияние на послеоперационную боль, кетамин не будет назначаться в качестве предоперационного седативного препарата или интраоперационного препарата. Никакие опиоиды длительного действия не будут даваться в операционной или отделении посленаркозного ухода. Интраоперационная доза фентанила будет ограничена 5 микрограммами на кг «килограмм». Интраоперационный дексаметазон не будет вводиться для профилактики послеоперационной тошноты/рвоты.

Субъекты будут вводить успокоительные в соответствии с обычной практикой, а также не будут знать их рандомизацию. Все блокады периферических нервов будут выполняться резидентом или научным сотрудником под наблюдением лечащего анестезиолога. Лечащий анестезиолог может проводить процедуры самостоятельно. Все объемы и концентрации вводимых смесей для блокады нервов будут идентичными, чтобы облегчить процесс ослепления.

Всем 40 субъектам будет проведена блокада межлестничного нерва под ультразвуковым контролем с использованием 20 мл «миллилитров» 0,25% бупивакаина с 1:400 000 адреналином и 1:600 ​​000 клонидина, дозированных в верхнюю часть туловища около уровня 6-го шейного позвонка, в соответствии со стандартной клинической практикой. Группа вмешательства, состоящая из 20 пациентов, дополнительно получит следующее: 10 мл 0,25% бупивакаина с 1: 400 000 адреналином и 1: 600 000 клонидина в месте проведения PECS1 и 20 мл 0,25% бупивакаина с 1: 400 000 адреналином и 1: 600 000 клонидина. в месте PECS2, как описано Бланко и др.3,4 Все процедуры будут выполняться в стерильных условиях, включая использование хлоргексидиновой обработки кожи, стерильных перчаток, стерильных чехлов для ультразвуковых датчиков со стерильным ультразвуковым гелем, шапочки и маски. Для межлестничной блокады 90-миллиметровая игла для стимуляции блока калибра 21 калибра будет направлена ​​под ультразвуковым контролем в режиме реального времени в межлестничное мышечное пространство на уровне 5-го и 6-го шейных нервных корешков. Двадцать мл вышеупомянутой смеси местных анестетиков будут дозироваться постепенно, аспирируя каждые 5 мл, чтобы окружить верхний ствол плечевого сплетения. Для блока PECS 1 и 2 игла стимулирующего блока калибра 21 калибра 90 мм будет помещена под ультразвуковым контролем в режиме реального времени примерно на уровне 4-го и 5-го ребер около средней подмышечной линии. Иглу продвигают в плоскость ткани между передней зубчатой ​​мышцей и малой грудной мышцей. Двадцать мл одной и той же смеси местных анестетиков будут дозироваться постепенно, каждые 5 мл, для распространения в этом пространстве PEC2. Иглу выведут после первой инъекции в плоскость ткани между малой и большой грудными мышцами. Десять мл той же смеси местных анестетиков будут дозироваться постепенно, каждые 5 мл, для распространения в этом пространстве PEC1.

Через 15 и 30 минут (при отсутствии изменений в течение 15 минут) после установки блока успех будет оцениваться по отсутствию/уменьшению ощущения укола иглой Whitacre 25 калибра следующим образом:

Кожная чувствительность будет проверяться в дельтовидной области для оценки успешной межлестничной блокады.

Кожная чувствительность будет проверяться над латеральной частью грудных мышц на уровне соска.

Оценка чувствительности будет следующей: 0 = полная чувствительность, 1 = частичная чувствительность, 2 = отсутствие чувствительности (полная блокада). После установки блока субъекты будут доставлены в операционную и будет индуцирована общая анестезия. После интубации, хирургической процедуры, пробуждения и экстубации субъект будет доставлен в послеоперационную палату. В послеоперационной палате или по телефону после выписки, через 6 часов после блокады, мы спросим субъекта, есть ли у него боль в подмышечной впадине. Интенсивность боли будет определяться с использованием числовой шкалы оценок от 0 до 10. Ноль — это отсутствие боли, а 10 — максимально возможная боль. Общие дозы опиатов и бензодиазепинов будут нанесены на карту для предоперационных, интраоперационных и PACU временных рамок.