Przeciwbólowe korzyści z bloków PECS w chirurgii barku tenodesis bicepsa

Osoby, które spełniają kryteria włączenia, zostaną przydzielone do grupy za pomocą generatora liczb losowych. Wszyscy pacjenci otrzymają standardową praktykę w naszej placówce blokady splotu ramiennego między pochwą wraz ze znieczuleniem ogólnym. Ramię interwencyjne otrzyma dodatkową blokadę znieczulenia miejscowego skierowaną na nerwy, które, jak przypuszczamy, pokrywają obszar pachowy (PECS „Pectoralis” 1 i 2). Te nerwy w górnej części klatki piersiowej to boczne gałęzie nerwów międzyżebrowych od 2 do 5, które obejmują nerw międzyżebrowy. Anestezjolog umieszczający bloki nerwowe będzie odsłonięty, aby wykonać zabiegi. Zarówno chirurg, jak i anestezjolog Acute Pain Service nie będą wiedzieć, czy interwencja została przeprowadzona u danego pacjenta. Zespół Acute Pain Service pozostanie zaślepiony i zbierze wyniki danych.

Początkowo dane pilotażowe zebrano w sumie od dziesięciu pacjentów, po pięciu pacjentów przydzielonych losowo do każdej grupy. Pierwszorzędowym punktem końcowym była „Numeryczna Skala Oceny” NRS 0-10 po 6 godzinach od umieszczenia bloku. Nasze dane pilotażowe wskazują, że średnia NRS wynosi około 5 dla grupy kontrolnej, z odchyleniem standardowym 1,4. Stosując dwustronny test t dla dwóch próbek (alfa 0,05 i moc 0,95), konserwatywnie szacujemy, że potrzeba będzie 14 osób na ramię, aby wykryć klinicznie znaczącą różnicę 2 w NRS między ramionami. Postanowiliśmy zaplanować włączenie 20 pacjentów na ramię pod kątem potencjalnej utraty podczas tej randomizowanej, podwójnie zaślepionej, jednoośrodkowej, pozorowanej próby blokowej.

• Zespół badawczy dokona przeglądu elektronicznej dokumentacji medycznej potencjalnych pacjentów poddawanych artroskopii w celu wyszukania kryteriów wykluczenia. Jeżeli podmiot zostanie wykluczony, zostanie on dodany do Dziennika badań przesiewowych wraz z datą i powodem wykluczenia. Jeśli wszystkie kryteria włączenia zostaną spełnione, osoba zostanie skierowana na oddział znieczulenia regionalnego w celu uzyskania zgody. Osoba badana otrzyma kopię zgody. Drugi dokument świadomej zgody będzie przechowywany przez zespół badawczy w aktach badawczych.
• Pacjenci zostaną poproszeni o podanie podstawowych ocen bólu zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu, w skali od 0 do 10 (0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy ból). Rejestrowane będzie przedoperacyjne stosowanie opioidów, w tym lek(i), dawkowanie i częstotliwość. Randomizacja pacjentów będzie wtedy następować poprzez wykorzystanie kolejno numerowanych kopert, przy czym tylko osoby bezpośrednio zaangażowane w opiekę nad pacjentem podczas umieszczania bloku będą świadome, do której części badania pacjent został zrandomizowany. Ci członkowie zespołu badawczego, którzy będą zbierać dane pooperacyjne, nie będą świadomi randomizacji.

Zostaną zastosowane standardowe monitory Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego i tlen. O ile nie ma przeciwwskazań, każdy pacjent otrzyma 650 mg „miligramów” doustnego paracetamolu. Aby ustandaryzować wpływ na ból pooperacyjny, ketamina nie będzie podawana jako lek uspokajający przed operacją ani jako lek śródoperacyjny. Na sali operacyjnej i na oddziale opieki po znieczuleniu nie będą podawane długodziałające opioidy. Śródoperacyjna dawka fentanylu będzie ograniczona do 5 mikrogramów na „kilogram” kg. Śródoperacyjnego deksametazonu nie podaje się w ramach pooperacyjnej profilaktyki nudności/wymiotów.

Osobnicy będą poddawani sedacji zgodnie ze zwykłą praktyką i będą również zaślepieni co do ich randomizacji. Wszystkie blokady nerwów obwodowych będą wykonywane przez rezydenta lub współpracownika pod nadzorem prowadzącego anestezjologa. Prowadzący anestezjolog może wykonywać zabiegi samodzielnie. Wszystkie objętości i stężenia podanych mieszanin blokad nerwowych będą identyczne, aby pomóc w procesie zaślepiania.

Wszyscy 40 pacjentów otrzyma blokadę nerwu międzykostnego pod kontrolą USG z użyciem 20 ml „mililitrów” 0,25% bupiwakainy z 1:400 000 epinefryny i 1:600 ​​000 klonidyny, podawanych w górnej części tułowia w pobliżu 6. poziomu kręgu szyjnego, zgodnie ze standardową praktyką kliniczną. Grupa interwencyjna, składająca się z 20 pacjentów, otrzyma dodatkowo: 10 ml 0,25% bupiwakainy z 1:400 000 adrenaliny i 1:600 ​​000 klonidyny w miejscu PECS1 oraz 20 ml 0,25% bupiwakainy z 1:400 000 epinefryny i 1:600 ​​000 klonidyny w lokalizacji PECS2, jak opisał Blanco, et al.3,4 Wszystkie zabiegi będą wykonywane w technice sterylnej obejmującej użycie preparatu skóry z chlorheksydyną, sterylnych rękawiczek, sterylnych nakładek na sondę ultrasonograficzną ze sterylnym żelem ultrasonograficznym, czepka i maski. W przypadku blokady międzykostnej, „milimetrowa” igła stymulująca o rozmiarze 21 G i długości 90 mm zostanie wprowadzona pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym do przestrzeni mięśniowej międzykostnej na poziomie korzeni nerwu szyjnego 5 i 6. Dwadzieścia ml powyższej mieszaniny miejscowego środka znieczulającego będzie dozowane stopniowo, zasysając co 5 ml, aby otoczyć górny pień splotu ramiennego. W przypadku blokady PECS 1 i 2, igła blokująca stymulację o rozmiarze 21 G i długości 90 mm zostanie umieszczona pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym mniej więcej na poziomie 4. i 5. żebra w pobliżu linii pachowej środkowej. Igła zostanie wprowadzona w płaszczyznę tkanki między mięśniem zębatym przednim a mięśniem piersiowym mniejszym. Dwadzieścia ml tej samej mieszaniny miejscowego środka znieczulającego będzie dozowanych stopniowo, co 5 ml, w celu rozprowadzenia w tej przestrzeni PEC2. Po pierwszym wstrzyknięciu igła zostanie wycofana do płaszczyzny tkankowej między mięśniem piersiowym mniejszym a mięśniem piersiowym większym. Dziesięć ml tej samej mieszaniny środka miejscowo znieczulającego będzie dozowanych stopniowo, co 5 ml, w celu rozprowadzenia w tej przestrzeni PEC1.

Po piętnastu i 30 minutach (jeśli brak zmian po 15 minutach) po umieszczeniu bloku, powodzenie będzie oceniane na podstawie braku/zmniejszenia czucia ukłucia szpilką do igły Whitacre o rozmiarze 25 w następujący sposób:

Czucie skórne zostanie przetestowane w okolicy mięśnia naramiennego w celu oceny udanej blokady międzykostnej.

Czucie skórne będzie badane na bocznej powierzchni mięśni piersiowych na poziomie brodawki sutkowej.

Ocena czucia będzie następująca: 0= pełne czucie, 1= częściowe czucie, 2= brak czucia (całkowity blok) Po umieszczeniu bloku, pacjenci zostaną przetransportowani na salę operacyjną i zostanie wywołane znieczulenie ogólne. Po intubacji, zabiegu chirurgicznym, wybudzeniu i ekstubacji pacjent zostanie przetransportowany na salę pooperacyjną. Na sali pooperacyjnej lub telefonicznie po wypisaniu ze szpitala, po 6 godzinach po założeniu blokady, zapytamy pacjenta, czy odczuwa ból w pachach. Nasilenie bólu zostanie określone przy użyciu Numerycznej Skali Oceny 0-10. Zero to brak bólu, a 10 to największy możliwy ból. Całkowite dawki opiatów i benzodiazepin zostaną wykreślone dla przedziałów czasowych przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i PACU.