VAPが疑われる集中治療患者の呼吸サンプルに対する直接抗菌薬感受性試験の影響 (AB-DIRECT2)

人工呼吸器関連肺炎 (VAP) における不適切な抗生物質療法は、死亡率の増加と関連しています。 国際ガイドラインでは、特に以前に抗菌薬を投与された患者、多剤耐性 (MDR) VAP の危険因子がある患者、または 5 日間の人工呼吸器の後に、広域スペクトルの抗菌薬を使用することを推奨しています。 従来の培養および抗菌薬感受性試験 (AST) の結果が得られるまで 48 時間、広域抗生物質を使用すると、薬剤耐性菌の出現が促進される可能性があります。 1 日から 3 日という短い期間のイミペネムへの曝露は、ICU 患者の腸内微生物叢におけるイミペネム耐性のリスクの 5 倍の増加と関連しています (Armand-Lefevre AAC 2013)。 呼吸器の臨床サンプルに対して AST を直接実行すると、プロセスが少なくとも 24 時間早くなります。

質量分析と直接 AST [DAST] を組み合わせた迅速な方法の診断性能は、以前に分析され、従来の方法 (従来の AST [CAST] を使用した質量分析) と比較され、その潜在的な影響が 85 人の患者の抗菌薬の使用について評価されました ( Le DORZE M et al - ICAAC 2013、臨床微生物学および感染症提出済み)。

ダストによって得られた結果は、症例の 85.9% で使用可能であり、ゲンタマイシン (97.1% [95%CI = 93.3-101] および 97.4% [93.7-101]) およびアミカシン (88.9% [81.7-96.1] 96.4% [92.1-100.7]、 それぞれ）、CASTと比較。 特異度と陽性的中率は、それぞれ 82.9 (74.2-91.5) から 100%、86.4 (78.5-94.2) から 100% の範囲でした。 結果が臨床医に報告されていれば、その DAST は 17 例 (22%) でカルバペネムの処方を節約し、35/85 例 (41.2%) ですぐに狭スペクトル抗菌薬を許可したでしょう。 ただし、DAST の利点はシミュレーションに基づいており、ランダム化された方法でテストする必要があります。

仮説 - DAST は、CAST と比較して、カルバペネム (イミペネムとメロペネム) を節約しながら、ICU でグラム陰性菌 (GNB) を使用した後期 VAP (人工呼吸下で 5 日以上) の場合、24 時間以内に適切な抗菌療法の回数を増やすことができます。

主な目的 - GNB による後期 VAP の場合にカルバペネムを節約しながら、1 日目の適切な治療の割合に対する DAST を使用した戦略の影響を判断すること。

二次的な目的は次のとおりです。

1. 次の結果に対する DAST 戦略の影響を CAST と比較して評価するには:

   • 1日目の適切な抗菌療法（カルバペネムの有無にかかわらず）
   • D14およびD28でのカルバペネムへの曝露
   • D14およびD28での広域抗生物質暴露
   • D1 でのエスカレーション解除
   • D14およびD28での再発または新しいVAP。
   • D3、D7、D14、D28、または ICU 患者が退院するまで、臨床サンプルおよび腸内微生物叢における GNB を産生する ESBL および/または広域抗生物質に対する耐性の出現
   • 呼吸器感染症と臓器不全の変化
   • 1日目から28日目までの機械換気曝露
   • ICU滞在期間。
   • ICU 内死亡率。
2. CAST と比較して DAST のパフォーマンス診断を評価するには
3. CAST 戦略と比較した DAST 戦略のコストの最小化研究を達成するため 実験スキームと手順 この研究は、多施設、前向き、並行グループ、非盲検試験です。 ベースラインスクリーニングの後、独立した集中型のコンピューター生成ランダム化シーケンスを使用して、患者を1：1の比率でDASTまたはCASTグループにランダムに割り当てます。 ランダムな割り当ては、センターごとに階層化されます。研究者は、私たちのオープンラベル設計に従って、無作為化の前ではなく、割り当ての前にマスクされます。 このシステムはパスワードで保護され、患者または代理者が同意し、包含基準を満たした後、主治医または研究コーディネーターによってアクセスされます。 治療の割り当てはマスクされていませんでしたが、すべての研究者は研究中の集計結果を認識していませんでした.

患者数 私たちの予備調査によると、1 年以内に 76 人の患者が 3 つの ICU に登録され、半数以上がカルバペネムを最初に投与されます。 DAST は、ケースの 22% でカルバペネムを控えることを許可し、他の 5% のケースで不適切なペネムの使用を避けることを許可します。 カルバペネムを使用しない適切な抗生物質療法の期待される割合は 68% です。 全体で、90% の検出力でグループ間の 22% の差を検出するには、アームあたり 68 人の患者が必要です (プールされた分散 Z 検定)。 有意水準は 5% になります。

仮説は、DAST の 15% が非寄与であり、5% の患者がフォローアップできなくなった場合、アームごとに 90 人の患者 (全体で 140 人の患者) を登録する必要があるというものです。

予備研究の以前の数によると、180人の患者が登録から18か月以内に登録されます。

含まれるもの - 180 人の患者が 18 か月間に登録されます。全部で 9 つの調査センターがこの研究に関連しています。 したがって、各センターで 18 か月間、1 か月あたり約 1.1 人の患者を登録する必要があります。

その他の二次的な目的には、縦断データのモデル、競合するイベントを説明する打ち切りデータのモデル (MDR 取得、28 日目の結果) が必要になります。

ランダム単位は患者です。 最初のエピソードは、主要エンドポイントとして考慮されます。

GNB で VAP が繰り返される場合、サンプルは 28 日目または ICU 退院までランダム割り当てアーム (DAST のキャスト) に従って進められます。

収集されたデータと定義:

グラム染色および従来の培養のための適切な呼吸器検体を入手した後、国際ガイドラインに一致して、ケアの基準に従って最初の抗生物質療法 (0 日目) が行われます。 ATS および IDSA 2005 (表 1-2-3) からの MDR 病原体については、可能な限りカルバペネムを避けます。

次のデータが収集されます。

ICU への入院時 : 年齢、性別、併存疾患、入院前の以前の場所、入院カテゴリ、入院理由、SAPS II、逐次臓器不全評価 (SOFA) スコアを使用した臓器不全の存在と種類、および機械換気の使用。

D1 と D3 の間: VAP エピソードの微生物学的結果 (GNB 同定、CAST および DAST) D1 と D28 の間 すべての感染症の発生と、MDR SOFA スコアおよび臓器またはシステム障害のタイプによる定着と CPIS スコア (D1、2、3、 7,14,28) すべての抗生物質への暴露。

組み入れ時のグラム陰性菌によると疑われるVAPに対する最初の経験的抗生物質レジメンの妥当性が記録される。

不適切な抗菌治療は、1 日目に少なくとも 1 つの培養分離株が in vitro で耐性を示した抗生物質の使用として定義されました。

包含時の最初の呼吸器標本に加えて、0日目=包含から14日目までに採取された標本からの他のすべての微生物学的評価が記録されます。 多剤耐性菌は、MAGIORAKOS Clin Microbiol infect, 2012 に従って定義されました。 広域スペクトル抗菌薬は、ランク 4 ～ 6 に属する抗生物質として定義されました (ピペラシリン + タゾバクタム、チカルシリン + クラブラン酸第 4 世代セファロスポリン、抗シュードモナス第 3 世代セファロスポリン、カルバペネム) (Weiss et al, Clin. マイクロブ。 感染する。 2015)。 この研究の目的のために、エスカレーション緩和のために実施された最近の研究からの分子のランキングによると、極めて重要な抗生物質が経験的治療よりもスペクトルが狭い抗生物質に切り替えられた場合、エスカレーション緩和が考慮されました。 "" 研究 (Weiss et al, Clin. マイクロブ。 感染する。 2015)」