A közvetlen antimikrobiális érzékenységi vizsgálat hatása VAP-gyanús intenzív terápiás beteg légúti mintájára (AB-DIRECT2)

A nem megfelelő antibiotikum-terápia lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladásban (VAP) a mortalitás növekedésével jár. A nemzetközi irányelvek széles spektrumú antimikrobiális szerek alkalmazását javasolják, különösen azoknál a betegeknél, akik korábban antimikrobiális szert kaptak, muti-drug rezisztens (MDR) VAP kockázati tényezőivel vagy 5 napos gépi lélegeztetés után. Széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása 48 órán keresztül, amíg a hagyományos tenyészetek és az antimikrobiális érzékenységi vizsgálat (AST) eredményei rendelkezésre állnak, elősegítheti a gyógyszerrezisztens baktériumok megjelenését. Az 1-3 napos imipenem-expozíció ötszörösére növeli az imipenemrezisztencia kockázatát az intenzív osztályos betegek bélmikrobiótájában (Armand-Lefevre AAC 2013). Ha az AST-t közvetlenül klinikai légúti mintákon végezzük, az legalább 24 órával felgyorsítaná a folyamatot.

A tömegspektrometriát és a direkt AST-t [DAST] kombináló gyors módszer diagnosztikai teljesítményét korábban elemezték és összehasonlították a hagyományos módszerrel (tömegspektrometria hagyományos AST-vel [CAST]), és potenciális hatását az antimikrobiális szerek használatára 85 betegen értékelték. Le DORZE M et al – ICAAC 2013, valamint a klinikai mikrobiológia és fertőzések benyújtott).

A dast által kapott eredmények az esetek 85,9%-ában használhatók voltak, és a DAST érzékenysége és negatív prediktív értéke 100% volt minden vizsgált antibiotikumra, kivéve a gentamicint (97,1% [95%CI = 93,3-101]). és 97,4% [93,7-101] és amikacin (88,9% [81,7-96,1]) és 96,4% [92,1-100,7], a CAST-hez képest. A specifitás és a pozitív prediktív értékek 82,9 (74,2-91,5) és 100%, illetve 86,4 (78,5-94,2) és 100% között változtak. Ha az eredményeket jelentették volna a klinikusoknak, a DAST 17 esetben (22%) megmentette volna a karbapenem felírását, és 35/85 esetben (41,2%) azonnali szűk spektrumú antimikrobiális szereket tett volna lehetővé. A DAST előnyei azonban egy szimuláción alapultak, és most véletlenszerűen kell tesztelni.

A DAST hipotézis a CAST-hez képest növelné a megfelelő antimikrobiális terápia számát 24 órán belül késői VAP esetén (>5 nap gépi lélegeztetés mellett) Gram-negatív bacilusokkal (GNB) az intenzív osztályokon, miközben megkíméli a karbapenemeket (imipenem és meropenem).

Elsődleges cél - Meghatározni a DAST-t alkalmazó stratégia hatását az 1. nap megfelelő terápia arányára, miközben a karbapenemeket megkíméli a GNB miatti késői VAP esetén.

A másodlagos célok a következők:

1. A DAST-stratégia és a CAST-stratégia hatásának értékelése a következő eredményekre:

   • Megfelelő antimikrobiális terápia az 1. napon (karbapenemmel vagy anélkül)
   • karbapenem expozíció a 14. és a 28. napon
   • Széles spektrumú antibiotikum expozíció a 14. és a 28. napon
   • Eszkaláció a D1-nél
   • visszaesések vagy új VAP a 14. és a 28. napon.
   • ESBL-t termelő GNB és/vagy széles spektrumú antibiotikumokkal szemben rezisztens megjelenése a klinikai mintákban és a bélmikrobiótában a 3., D7., D14. és D28. napon, vagy az intenzív osztályos beteg elbocsátásáig
   • Légúti fertőzések és szervi elégtelenség változásai
   • Mechanikus lélegeztetési expozíció az 1. és 28. nap között
   • Az intenzív osztályos tartózkodás időtartama.
   • Az intenzív osztályon belüli halálozás.
2. A DAST és a CAST teljesítménydiagnosztikájának értékelése
3. A DAST stratégia költségeinek minimalizálása a CAST stratégiához képest Kísérleti séma és eljárások Ez a tanulmány egy többközpontú, prospektív, párhuzamos csoportos, nyílt vizsgálat. A kiindulási szűrést követően független, központosított, számítógép által generált randomizációs szekvenciát használnak a betegek véletlenszerű besorolására 1:1 arányban a DAST vagy CAST csoportokba. A véletlenszerű elosztást központok szerint rétegzik; A nyomozók a véletlenszerű besorolás előtt, de utána nem jelennek meg a hozzárendelésnek, a nyílt elrendezésű tervünk szerint. Ezt a rendszert jelszóval védik, és a vizsgálatvezető vagy a vizsgálati koordinátor hozzáférhet, miután a páciens vagy a helyettesítő beleegyezett, és teljesítette a felvételi kritériumokat. Bár a kezelési feladatokat nem álcázták, a vizsgálat során egyetlen vizsgáló sem tudott az összesített eredményekről.

Betegek száma Előzetes vizsgálatunk szerint egy éven belül 76 beteget lehetett beíratni 3 intenzív osztályra, és kezdetben több mint fele kap karbapenemeket. A DAST az esetek 22%-ában lehetővé tenné a karbapenemek megkímélését, az esetek további 5%-ában pedig a nem megfelelő penem használatának elkerülését. A karbapenem nélküli megfelelő antibiotikum-terápia várható aránya 68%. Összességében karonként 68 betegre lesz szükség a csoportok közötti 22%-os különbség kimutatásához 90%-os teljesítménnyel (összesített variancia Z teszt). A szignifikancia szintje 5% lesz.

A hipotézis az, hogy a DAST 15%-a nem járulékos, és ha a betegek 5%-a elveszik a nyomon követés miatt, karonként 90 beteget (összesen 140 beteget) kell bevonni.

Az előzetes vizsgálat korábbi számai szerint 180 beteget vonnak be a felvételt követő 18 hónapon belül.

Zárványok – 180 beteget vonnak be egy 18 hónapos időszak alatt. Összesen 9 vizsgálóközpont kapcsolódik a vizsgálathoz. Így havonta körülbelül 1,1 beteget kell beíratni 18 hónapon keresztül minden központba Statisztikai elemzések - Mindkét csoportot Cochrane Mantel HAENTZEL chi square összehasonlítja az elsődleges végpont tekintetében.

Más másodlagos célokhoz szükség lesz a longitudinális adatok modelljére, a versengő eseményeket figyelembe vevő cenzúrázott adatok modelljére (MDR-szerzés, 28. nap eredménye).

A véletlen egység a beteg. Az első epizódot a rendszer figyelembe veszi az elsődleges végpontnál.

GNB-vel ismételt VAP esetén a mintavétel a véletlenszerű kiosztási karok (CAST of DAST) szerint történik a 28. napig vagy az intenzív osztály elbocsátásáig.

Gyűjtött adatok és meghatározások:

A Gram-festéshez és a hagyományos tenyészethez megfelelő légúti minta beszerzése után a kezdeti antibiotikum-terápiát (0. nap) adják az ellátási standardoknak megfelelően, a nemzetközi irányelvekkel összhangban: Kezdeti empirikus antibiotikum terápia késői betegségben vagy kockázati tényezőkben szenvedő betegeknél. az ATS és IDSA 2005 MDR kórokozóira (1-2-3. táblázat), lehetőség szerint kerülni kell a karbapenemet.

A következő adatokat gyűjtjük össze:

Az intenzív osztályra történő felvételkor: életkor, nem, meglévő társbetegségek, korábbi tartózkodási hely a felvétel előtt, felvételi kategória, felvétel oka, SAPS II, szervi diszfunkció megléte és típusa a szekvenciális szervelégtelenség értékelés (SOFA) pontszám alapján, és gépi szellőztetés használata.

D1 és D3 között: A VAP-epizód mikrobiológiai eredményei (GNB azonosítás, CAST és DAST) D1 és D28 között Minden előforduló fertőzés és kolonizáció MDR SOFA pontszám és szerv- vagy rendszerelégtelenség típusa és CPIS pontszám alapján (D1,2,3, 7,14,28) Minden antibiotikum expozíció.

Fel kell jegyezni a kezdeti empirikus antibiotikum-kezelési rend megfelelőségét a feltehetően gram-negatív mikroorganizmusok okozta VAP esetében a felvételkor.

Nem megfelelő antimikrobiális kezelésnek minősült olyan antibiotikumok alkalmazása, amelyekre legalább egy tenyésztett izolátum in vitro rezisztens volt az 1. napon.

A felvételkor a kezdeti légzőszervi mintán kívül minden egyéb mikrobiológiai értékelést rögzítenek a 0 = inklúzió és a 14. nap között vett mintákból. A multirezisztens baktériumokat a MAGIORAKOS Clin Microbiol infect, 2012 szerint határozták meg. A széles spektrumú antimikrobiális szerek a 4-6. csoportba tartozó antibiotikumok (piperacillin+tazobaktám, ticarcillin+klavulánsav 4. generációs cefalosporin, antipszeudomonális 3. generációs cefalosporin, karbapenemek) (Weiss et al, Clin. MIKROB. Megfertőzni. 2015). Ebben a tanulmányban a deeszkalációt akkor vettük fontolóra, ha a kulcsfontosságú antibiotikumot az empirikus kezelésnél szűkebb spektrumú antibiotikumra cserélték egy nemrégiben elvégzett, a deeszkaláció érdekében végzett molekulák rangsora szerint. "" tanulmány (Weiss et al, Clin. MIKROB. Megfertőzni. 2015)"