VAP가 의심되는 집중 치료 환자의 호흡기 샘플에 대한 직접 항균제 감수성 검사의 영향 (AB-DIRECT2)

인공호흡기 관련 폐렴(VAP)에서 부적절한 항생제 치료는 사망률 증가와 관련이 있습니다. 국제 가이드라인은 특히 이전에 항균제를 투여받았거나 다제내성(MDR) VAP의 위험 요인이 있는 환자 또는 5일 기계 환기 후 광범위 항균제 사용을 권장합니다. 기존 배양 및 항균제 감수성 검사(AST) 결과가 나올 때까지 48시간 동안 광범위 항생제를 사용하면 약물 내성 박테리아의 출현을 촉진할 수 있습니다. 1~3일의 짧은 기간 동안 이미페넴에 노출되면 ICU 환자의 장내 미생물에서 이미페넴 내성 위험이 5배 증가합니다(Armand-Lefevre AAC 2013). 임상 호흡기 샘플에 직접 AST를 수행하면 프로세스가 최소 24시간 빨라집니다.

질량 분석법과 직접 AST[DAST]를 결합한 신속한 방법의 진단 성능은 이전에 분석되어 기존 방법(기존 AST[CAST]를 사용한 질량 분석법)과 비교되었으며 85명의 환자를 대상으로 항균제 사용에 대한 잠재적 영향을 평가했습니다. Le DORZE M et al - ICAAC 2013, 임상 미생물학 및 감염 제출).

dast에 의해 생성된 결과는 85,9%의 사례에서 유용했고 DAST의 민감도 및 음성 예측치는 겐타마이신을 제외한 모든 항생제에 대해 100%였다(97.1% [95%CI = 93.3-101]). 및 97.4%[93.7-101]) 및 아미카신(88.9%[81.7-96.1]) 및 96.4% [92.1-100.7], 각각), CAST와 비교. 특이도와 양성 예측값의 범위는 각각 82.9(74.2-91.5)~100%, 86.4(78.5-94.2)~100%였습니다. 결과가 임상의에게 보고되었다면 DAST는 17건(22%)에서 카바페넴 처방을 저장했을 것이고 35/85건(41.2%)에서 즉각적인 좁은 스펙트럼 항균제를 허용했을 것입니다. 그러나 DAST의 이점은 시뮬레이션을 기반으로 했으며 이제 무작위 방식으로 테스트해야 합니다.

가설 - DAST는 CAST와 비교하여 카바페넴(imipenem 및 meropenem)을 아끼면서 중환자실에서 그람음성 간균(GNB)을 사용한 후기 VAP(기계 환기 하에서 > 5일)의 경우 24시간 이내에 적절한 항균 요법의 수를 증가시킬 것입니다.

1차 목표 - GNB로 인한 후기 VAP의 경우 카바페넴을 절약하면서 1일 적절한 치료 비율에 대한 DAST를 사용하는 전략의 영향을 결정합니다.

보조 목표는 다음과 같습니다.

1. 다음 결과에 대한 CAST와 비교하여 DAST 전략의 영향을 평가합니다.

   • Day1에 적절한 항균 요법(카바페넴 포함 또는 제외)
   • D14 및 D28에 카바페넴에 대한 노출
   • D14 및 D28에서 광범위한 항생제 노출
   • D1에서 축소
   • D14 및 D28에서 재발 또는 새로운 VAP.
   • GNB를 생성하는 ESBL의 출현 및/또는 D3, D7, D14 및 D28에서 또는 ICU 환자가 퇴원할 때까지 임상 샘플 및 장내 미생물총에서 광범위 항생제에 대한 내성
   • 호흡기 감염 및 장기 부전의 변화
   • 1일에서 28일 사이의 기계적 환기 노출
   • ICU 체류 기간.
   • ICU 내 사망률.
2. CAST와 비교하여 DAST의 성능 진단을 평가하기 위해
3. CAST 전략과 비교하여 DAST 전략 비용의 최소화 연구를 달성하기 위해 실험 계획 및 절차 이 연구는 다기관, 전향적, 병렬 그룹, 공개 라벨 시험입니다. 기준선 스크리닝 후 독립적이고 중앙 집중화된 컴퓨터 생성 무작위 순서를 사용하여 DAST 또는 CAST 그룹에 1:1 비율로 환자를 무작위로 할당합니다. 무작위 할당은 센터별로 계층화됩니다. 오픈 라벨 디자인에 따라 조사자는 무작위 배정 이전에 할당에 가려지지만 이후에는 적용되지 않습니다. 이 시스템은 암호로 보호되며 환자 또는 대리인이 동의하고 포함 기준을 충족한 후 연구 책임자 또는 연구 코디네이터가 액세스합니다. 치료 할당이 가려지지는 않았지만, 모든 조사자들은 연구 동안 종합적인 결과를 알지 못했습니다.

환자 수 우리의 예비 연구에 따르면, 76명의 환자가 3개의 ICU에 1년 이내에 등록될 수 있으며 절반 이상이 초기에 카바페넴을 투여받을 것입니다. DAST는 사례의 22%에서 카바페넴을 아끼고 사례의 5%에서 부적절한 페넴 사용을 피하도록 허가할 것입니다. 카바페넴 없이 적절한 항생제 치료의 예상 비율은 68%입니다. 총 90%의 검정력(통합 분산 Z 테스트)으로 그룹 간 22% 차이를 감지하려면 팔당 68명의 환자가 필요합니다. 유의 수준은 5%입니다.

가설은 DAST의 15%가 기여하지 않을 것이고 5%의 환자가 후속 조치를 위해 손실되면 팔당 90명의 환자(전체 140명의 환자)를 등록해야 한다는 것입니다.

예비 연구의 이전 숫자에 따르면, 180명의 환자가 포함 후 18개월 이내에 등록될 것입니다.

포함 - 180명의 환자가 18개월 동안 등록됩니다. 전체적으로 9개의 조사 센터가 연구와 관련되어 있습니다. 따라서, 각 센터에 대해 18개월 동안 매달 약 1.1명의 환자가 등록되어야 합니다. 통계 분석 - 두 그룹 모두 Cochrane Mantel HAENTZEL 카이 제곱에 의해 1차 종료점에 대해 비교됩니다.

다른 2차 목표에는 종적 데이터 모델, 경쟁 이벤트(MDR 획득, 28일 결과)를 설명하는 검열된 데이터 모델이 필요합니다.

무작위 단위는 환자입니다. 첫 번째 에피소드는 기본 끝점으로 간주됩니다.

GNB로 반복된 VAP의 경우, 28일 또는 ICU 퇴원까지 무작위 할당 암(DAST의 CAST)에 따라 샘플이 진행됩니다.

수집된 데이터 및 정의:

그람 염색 및 일반 배양을 위한 적절한 호흡기 검체를 채취한 후 국제 지침에 따라 치료 표준에 따라 초기 항생제 치료(0일)를 실시합니다. ATS 및 IDSA 2005(표 1-2-3)의 MDR 병원체에 대해 가능하면 카바페넴을 피하십시오.

다음 데이터가 수집됩니다.

중환자실 입원 시 : 나이, 성별, 동반질환, 입원 전 이전 위치, 입원 범주, 입원 사유, SAPS II, SOFA(sequential organ-failure assessment) 점수를 이용한 장기 기능 장애 유무 및 유형 기계적 환기 사용.

D1~D3 사이 : VAP 에피소드의 미생물학적 결과(GNB 식별, CAST 및 DAST) D1~D28 사이 발생하는 모든 감염과 MDR SOFA 점수 및 기관 또는 시스템 부전 유형 및 CPIS 점수(D1,2,3, 7,14,28) 모든 항생제 노출.

포함 시 그람 음성 유기체로 인한 것으로 의심되는 VAP에 대한 초기 경험적 항생제 요법의 적절성이 기록됩니다.

부적절한 항균 처리는 적어도 하나의 배양된 분리주가 1일째 시험관 내에서 내성이 있는 항생제의 사용으로 정의되었습니다.

포함 시 초기 호흡기 표본 외에도 0일 = 포함과 14일 사이에 채취한 표본의 다른 모든 미생물학적 평가가 기록됩니다. 다제내성균은 MAGIORAKOS Clin Microbiol infect, 2012에 따라 정의하였다. 광범위항생제는 4~6등급(Piperacillin+Tazobactam, Ticarcillin+Clavulanic Acid 4세대 cephalosporin, Antipseudomonal 3세대 cephalosporin, Carbapenems)에 속하는 항생제로 정의하였다(Weiss et al, Clin. 마이크로브. 감염. 2015). 본 연구의 목적상 de-escalation을 대신하여 수행된 최근 연구의 분자 순위에 따라 중추 항생제를 경험적 치료보다 스펙트럼이 좁은 항생제로 전환하는 경우 de-escalation을 고려하였다. "" 연구(Weiss et al, Clin. 마이크로브. 감염. 2015)"