Wpływ bezpośredniego oznaczania wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe na próbce oddechowej pacjenta intensywnej terapii z podejrzeniem VAP (AB-DIRECT2)

Niewłaściwa antybiotykoterapia w respiratorowym zapaleniu płuc (VAP) wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Międzynarodowe wytyczne zalecają stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum zwłaszcza u pacjentów, którzy otrzymywali je wcześniej, z czynnikami ryzyka VAP oporności na wiele leków (MDR) lub po 5 dniach wentylacji mechanicznej. Stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania przez 48 godzin do uzyskania wyników konwencjonalnych posiewów i testów wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe (AST) może sprzyjać pojawieniu się bakterii lekoopornych. Ekspozycja na imipenem, tak krótka jak 1 do 3 dni, wiąże się z 5-krotnym wzrostem ryzyka oporności na imipenem w mikroflorze jelitowej pacjentów OIOM (Armand-Lefevre AAC 2013). Wykonanie AST bezpośrednio na klinicznych próbkach oddechowych przyspieszyłoby ten proces o co najmniej 24 godziny.

Skuteczność diagnostyczna szybkiej metody łączącej spektrometrię mas i bezpośrednią AST [DAST] została wcześniej przeanalizowana i porównana z metodą konwencjonalną (spektrometria mas z konwencjonalną AST [CAST]), a jej potencjalny wpływ oceniono na stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych u 85 pacjentów ( Le DORZE M i wsp. - ICAAC 2013 oraz mikrobiologia kliniczna i zakażenia przedłożone).

Wyniki otrzymane za pomocą dast były przydatne w 85,9% przypadków, a czułość i wartości predykcyjne ujemne DAST wynosiły 100% dla wszystkich testowanych antybiotyków, z wyjątkiem gentamycyny (97,1% [95% CI = 93,3-101] i 97,4% [93,7-101] odpowiednio) i amikacyna (88,9% [81,7-96,1] i 96,4% [92,1-100,7], odpowiednio), w porównaniu z CAST. Swoistość i dodatnie wartości predykcyjne wahały się odpowiednio od 82,9 (74,2-91,5) do 100% i od 86,4 (78,5-94,2) do 100%. Gdyby wyniki zostały przekazane klinicystom, DAST zaoszczędziłoby przepisywania karbapenemów w 17 przypadkach (22%) i umożliwiłoby natychmiastowe zastosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych o wąskim spektrum w 35/85 (41,2%) przypadków. Ale korzyść z DAST opierała się na symulacji i powinna być teraz testowana w sposób losowy.

Hipoteza - DAST w porównaniu z CAST zwiększy liczbę adekwatnej terapii przeciwbakteryjnej w ciągu 24 godzin w przypadku późnego VAP (> 5 dni wentylacji mechanicznej) z pałeczkami Gram-ujemnymi (GNB) na OIOM, oszczędzając karbapenemy (imipenem i meropenem).

Cel główny - Określenie wpływu strategii z wykorzystaniem DAST na tempo 1-dniowej adekwatnej terapii z oszczędzaniem karbapenemów w przypadku późnego VAP z powodu GNB.

Cele drugorzędne to:

1. Aby ocenić wpływ strategii DAST w porównaniu do CAST na następujące wyniki:

   • Odpowiednia terapia przeciwdrobnoustrojowa w 1. dniu (z karbapenemem lub bez)
   • ekspozycja na karbapenemy w D14 i D28
   • Ekspozycja na antybiotyki o szerokim spektrum w D14 i D28
   • Deeskalacja w D1
   • nawroty lub nowy VAP w D14 i D28.
   • pojawienie się ESBL produkujących GNB i/lub opornych na antybiotyki o szerokim spektrum działania w próbkach klinicznych i mikroflorze jelitowej w D3, D7, D14 i D28 lub do wypisu pacjenta z OIOM
   • Zmiany w infekcjach dróg oddechowych i niewydolności narządów
   • Ekspozycja na wentylację mechaniczną między dniem 1 a 28
   • Długość pobytu na OIT.
   • Śmiertelność na OIT.
2. Aby ocenić diagnostykę wydajności DAST w porównaniu z CAST
3. Aby uzyskać badanie minimalizacji kosztów strategii DAST w porównaniu ze strategią CAST Schemat i procedury eksperymentalne To badanie jest wieloośrodkowym, prospektywnym, otwartym badaniem w grupach równoległych. Po wyjściowym badaniu przesiewowym zostanie wykorzystana niezależna, scentralizowana, wygenerowana komputerowo sekwencja randomizacji w celu losowego przydzielenia pacjentów w stosunku 1:1 do grup DAST lub CAST. Losowa alokacja zostanie podzielona na warstwy według ośrodka; badacze zostaną zamaskowani przed przydziałem, ale nie po randomizacji, zgodnie z naszym otwartym projektem. System ten będzie chroniony hasłem, a dostęp do niego będzie miał główny badacz lub koordynator badania po wyrażeniu zgody przez pacjenta lub zastępcę i spełnieniu kryteriów włączenia. Chociaż zadania leczenia nie były maskowane, wszyscy badacze nie byli świadomi łącznych wyników podczas badania.

Liczba pacjentów Według naszych wstępnych badań, w ciągu jednego roku na 3 OIOM mogłoby być przyjętych 76 pacjentów, a ponad połowa otrzyma początkowo karbapenemy. DAST miałby pozwolenie na oszczędzanie karbapenemów w 22% przypadków i na uniknięcie niewłaściwego stosowania penemów w 5 innych procentach przypadków. Oczekiwany odsetek odpowiedniej antybiotykoterapii bez karbapenemu wynosi 68%. W sumie 68 pacjentów na ramię będzie potrzebnych do wykrycia 22% różnicy między grupami z mocą 90% (zbiorczy test wariancji Z). Poziom istotności wyniesie 5%.

Hipoteza jest taka, że ​​15% DAST nie będzie miało wkładu, a jeśli 5% pacjentów zostanie utraconych z obserwacji, należy zarejestrować 90 pacjentów na ramię (łącznie 140 pacjentów).

Zgodnie z poprzednią liczbą w badaniu wstępnym, w ciągu 18 miesięcy od włączenia zostanie włączonych 180 pacjentów.

Włączenia — 180 pacjentów zostanie włączonych w okresie 18 miesięcy W sumie z badaniem jest powiązanych 9 ośrodków badawczych. W związku z tym około 1,1 pacjenta należy zarejestrować miesięcznie w ciągu 18 miesięcy dla każdego ośrodka. Analizy statystyczne — obie grupy zostaną porównane przez Cochrane Mantel HAENTZEL chi-kwadrat pod kątem pierwszorzędowego punktu końcowego.

Inne cele drugorzędne będą wymagały modelu dla danych podłużnych, modelu dla ocenzurowanych danych, które uwzględniają konkurencyjne zdarzenia (akwizycja MDR, wynik 28 dnia).

Jednostką losową jest pacjent. Pierwszy odcinek zostanie wzięty pod uwagę jako główny punkt końcowy.

W przypadku powtórnego VAP z GNB, próbki będą przetwarzane zgodnie z ich ramionami losowego przydziału (CAST lub DAST) do dnia 28 lub wypisu z OIOM.

Zebrane dane i definicje:

Po pobraniu odpowiedniego materiału z dróg oddechowych do barwienia metodą Grama i posiewu konwencjonalnego rozpocznie się początkowa antybiotykoterapia (dzień 0) zgodnie ze standardami postępowania, zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi: Wstępna antybiotykoterapia empiryczna u pacjentów z chorobą o późnym początku lub czynnikami ryzyka dla patogenów MDR z ATS i IDSA 2005 (tabela 1-2-3) unikanie karbapenemu, gdy tylko jest to możliwe.

Gromadzone będą następujące dane:

Przy przyjęciu na OIT: wiek, płeć, choroby współistniejące, poprzednia lokalizacja przed przyjęciem, kategoria przyjęcia, przyczyna przyjęcia, SAPS II, obecność i rodzaj dysfunkcji narządowej przy użyciu skali oceny niewydolności narządowej (SOFA) oraz stosowanie wentylacji mechanicznej.

Między D1 a D3: Wyniki mikrobiologiczne epizodu VAP (identyfikacja GNB, CAST i DAST) Między D1 a D28 Wszystkie występujące infekcje i kolonizacja według wyniku MDR SOFA i rodzaju niewydolności narządu lub układu oraz wyniku CPIS (D1,2,3, 7,14,28) Wszystkie ekspozycje na antybiotyki.

Odnotowana zostanie adekwatność początkowego empirycznego schematu antybiotykoterapii w przypadku VAP, co do którego podejrzewa się, że jest spowodowane przez organizmy Gram-ujemne w chwili włączenia.

Nieodpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe zdefiniowano jako stosowanie antybiotyków, na które co najmniej jeden hodowany izolat był oporny in vitro w dniu 1.

Poza początkową próbką układu oddechowego w momencie włączenia, wszystkie inne oceny mikrobiologiczne próbek pobranych między dniem 0 = włączenie a dniem 14 zostaną zarejestrowane. Bakterie wielolekooporne zostały zdefiniowane zgodnie z MAGIORAKOS Clin Microbiol infect, 2012. Środki przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum zdefiniowano jako antybiotyki należące do rzędu 4 do 6 (piperacylina + tazobaktam, tikarcylina + kwas klawulanowy cefalosporyny 4. MIKROB. Infekować. 2015). Na potrzeby tego badania rozważono deeskalację, jeśli główny antybiotyk został zamieniony na antybiotyk o węższym spektrum działania niż leczenie empiryczne, zgodnie z rankingiem cząsteczek z ostatniego badania przeprowadzonego w imieniu „”deeskalacji „” badanie (Weiss i in., Clin. MIKROB. Infekować. 2015)"