Suoran antimikrobisen herkkyystestauksen vaikutus tehohoitopotilaan hengityselinäytteeseen, jolla on epäilty VAP (AB-DIRECT2)

Virheellinen antibioottihoito ventilaattoriin liittyvässä keuhkokuumeessa (VAP) liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Kansainvälisissä ohjeissa suositellaan laajakirjoisten mikrobilääkkeiden käyttöä erityisesti potilailla, jotka ovat saaneet aiemmin mikrobilääkkeitä, joilla on muti-lääkeresistentin (MDR) VAP:n riskitekijöitä tai 5 päivän mekaanisen ventilaation jälkeen. Laajakirjoisten antibioottien käyttö 48 tunnin ajan, kunnes tavanomaisten viljelmien ja antimikrobisen herkkyystestin (AST) tulokset ovat saatavilla, voi edistää lääkeresistenttien bakteerien syntymistä. Altistuminen imipeneemille, niinkin lyhyt kuin 1–3 päivää, liittyy viisinkertaiseen imipeneemiresistenssin riskiin tehohoitopotilaiden suoliston mikrobiotassa (Armand-Lefevre AAC 2013). AST:n suorittaminen suoraan kliinisistä hengitysnäytteistä nopeuttaisi prosessia vähintään 24 tunnilla.

Massaspektrometrian ja suoran AST:n [DAST] yhdistävän nopean menetelmän diagnostinen suorituskyky on aiemmin analysoitu ja verrattu tavanomaiseen menetelmään (massaspektrometria perinteisellä AST:lla [CAST]) ja sen mahdollinen vaikutus antimikrobiseen käyttöön arvioitiin 85 potilaalla ( Le DORZE M et al - ICAAC 2013 ja kliininen mikrobiologia ja infektiot toimitettu).

Dastin tuottamat tulokset olivat käyttökelpoisia 85,9 %:ssa tapauksista, ja DAST:n herkkyys ja negatiiviset ennustusarvot olivat 100 % kaikille testatuille antibiooteille paitsi gentamysiinille (97,1 % [95 % CI = 93,3-101]) ja 97,4 % [93,7-101], vastaavasti) ja amikasiini (88,9 % [81,7-96,1]) ja 96,4 % [92,1-100,7], CAST:iin verrattuna. Spesifisyys ja positiiviset ennustavat arvot vaihtelivat 82,9:stä (74,2-91,5) 100 prosenttiin ja 86,4:stä (78,5-94,2) 100 prosenttiin. Jos tulokset olisi raportoitu lääkäreille, tämä DAST olisi säästänyt karbapeneemireseptiä 17 tapauksessa (22 %) ja olisi sallinut välittömät kapeaspektriset mikrobilääkkeet 35/85 (41,2 %) tapauksessa. Mutta DAST:n hyöty perustui simulaatioon, ja se pitäisi nyt testata satunnaistetulla tavalla.

Hypoteesi - DAST CAST:iin verrattuna lisäisi riittävän antimikrobisen hoidon määrää 24 tunnin sisällä, jos VAP on myöhässä (> 5 päivää koneellisessa ventilaatiossa) gramnegatiivisilla basilleilla (GNB) teho-osastoilla säästäen samalla karbapeneemejä (imipeneemi ja meropeneemi).

Ensisijainen tavoite - Määrittää DAST-strategian vaikutus 1. päivän riittävän hoidon nopeuteen säästäen samalla karbapeneemejä GNB:n aiheuttaman myöhäisen VAP:n tapauksessa.

Toissijaiset tavoitteet ovat:

1. Arvioida DAST-strategian vaikutus CAST-strategiaan verrattuna seuraaviin tuloksiin:

   • Riittävä antimikrobinen hoito päivänä 1 (karbapeneemin kanssa tai ilman)
   • altistuminen karbapeneemeille päivinä 14 ja 28
   • Laajakirjoinen antibioottialtistus päivinä 14 ja 28
   • Deeskalaatio D1:ssä
   • paheneminen tai uusi VAP päivinä 14 ja 28.
   • ESBL:tä tuottavan GNB:tä ja/tai resistenttien laajakirjoisille antibiooteille ilmaantuminen kliinisissä näytteissä ja suoliston mikrobiotaan D3, D7, D14 ja D28 tai teho-osastopotilaan kotiuttamiseen asti
   • Muutokset hengitystieinfektioissa ja elinten vajaatoiminnassa
   • Mekaanisen ilmanvaihdon altistuminen päivien 1 ja 28 välillä
   • Tehohoitojakson pituus.
   • ICU-kuolleisuus.
2. Arvioida DAST:n suorituskykydiagnostiikkaa verrattuna CASTiin
3. DAST-strategian kustannusten minimointitutkimuksen saavuttamiseksi verrattuna CAST-strategiaan Kokeellinen järjestelmä ja menettelyt Tämä tutkimus on monikeskus, prospektiivinen, rinnakkaisten ryhmien avoin tutkimus. Perusseulonnan jälkeen riippumatonta, keskitettyä, tietokoneella luotua satunnaistamissekvenssiä käytetään potilaiden jakamiseksi satunnaisesti suhteessa 1:1 DAST- tai CAST-ryhmiin. Satunnainen allokointi ositetaan keskuksen mukaan; tutkijat naamioidaan tehtävään ennen satunnaistamista, mutta ei sen jälkeen, avoimen suunnittelumme mukaisesti. Tämä järjestelmä on suojattu salasanalla, ja päätutkija tai tutkimuskoordinaattori pääsee siihen sen jälkeen, kun potilas tai korvike on antanut suostumuksensa ja täyttänyt osallistumiskriteerit. Vaikka hoitotehtäviä ei peitelty, kaikki tutkijat eivät olleet tietoisia kokonaistuloksista tutkimuksen aikana.

Potilaiden määrä Alustavan tutkimuksemme mukaan 76 potilasta voitiin ilmoittautua vuoden sisällä kolmelle teho-osastolle ja yli puolet saa aluksi karbapeneemiä. DAST:lla olisi mahdollisuus säästää karbapeneemejä 22 prosentissa tapauksista ja välttää peneemien riittämätön käyttö 5 prosentissa tapauksista. Odotettu riittävän antibioottihoidon osuus ilman karbapeneemiä on 68 %. Kaiken kaikkiaan 68 potilasta käsivarressa tarvitaan 22 %:n eron havaitsemiseksi ryhmien välillä teholla 90 % (yhdistetty varianssi-Z-testi). Merkitystaso on 5 %.

Oletuksena on, että 15 % DAST:sta ei ole myötävaikuttavaa, ja jos 5 % potilaista menetetään seurantaan, 90 potilasta haarassa (yhteensä 140 potilasta) on otettava mukaan.

Aiemman alustavan tutkimuksen mukaan 180 potilasta otetaan mukaan 18 kuukauden kuluessa mukaan ottamisesta.

Inkluusio - 180 potilasta otetaan mukaan 18 kuukauden aikana. Kaikkiaan tutkimukseen liittyy 9 tutkimuskeskusta. Näin ollen noin 1,1 potilasta on rekisteröitävä kuukaudessa 18 kuukauden aikana kussakin keskuksessa. Tilastolliset analyysit - Cochrane Mantel HAENTZEL chi square vertailee molempia ryhmiä ensisijaisen päätepisteen suhteen.

Muut toissijaiset tavoitteet edellyttävät mallia pitkittäisdatalle, mallia sensuroidulle datalle, joka ottaa huomioon kilpailevat tapahtumat (MDR-hankinta, päivän 28 tulos).

Satunnainen yksikkö on potilas. Ensimmäinen jakso otetaan huomioon ensisijaisena päätepisteenä.

Jos VAP toistuu GNB:n kanssa, näytteenottoa jatketaan satunnaisallokaatiohaareidensa mukaisesti (CAST of DAST) päivään 28 tai tehoosaston purkamiseen asti.

Kerätyt tiedot ja määritelmät:

Kun sopiva hengitysnäyte Gram-värjäystä ja tavanomaista viljelmää varten on saatu, ensimmäinen antibioottihoito (päivä 0) annetaan hoitostandardien mukaisesti kansainvälisten ohjeiden mukaisesti: Alkuperäinen empiirinen antibioottihoito potilaille, joilla on myöhään alkanut tauti tai riskitekijöitä. ATS:n ja IDSA 2005:n MDR-patogeeneille (taulukko 1-2-3) karbapeneemiä vältetään aina kun mahdollista.

Seuraavat tiedot kerätään:

Teho-osastolle saapuessa: ikä, sukupuoli, aiemmat liitännäissairaudet, aikaisempi sijainti ennen vastaanottoa, vastaanottoluokka, pääsyn syy, SAPS II, elinten toimintahäiriön esiintyminen ja tyyppi SOFA-pisteiden avulla ja koneellisen ilmanvaihdon käyttö.

D1-D3: VAP-jakson mikrobiologiset tulokset (GNB-tunnistus, CAST ja DAST) D1-D28: Kaikki esiintyneet infektiot ja kolonisaatio MDR-SOFA-pisteiden ja elimen tai järjestelmän vajaatoiminnan tyypin ja CPIS-pisteiden perusteella (D1,2,3, 7,14,28) Kaikille antibiooteille altistuminen.

Alkuperäisen empiirisen antibioottiohjelman riittävyys VAP:lle, jonka epäillään johtuvan gramnegatiivisista organismeista sisällyttämisen yhteydessä, kirjataan.

Riittämättömäksi antimikrobiseksi hoidoksi määriteltiin sellaisten antibioottien käyttö, joille vähintään yksi viljelty isolaatti oli resistentti in vitro ensimmäisenä päivänä.

Alkuperäisen inkluusionäytteen lisäksi kaikki muut mikrobiologiset arvioinnit näytteistä, jotka on otettu päivän 0 = inkluusio ja päivän 14 välisenä aikana, kirjataan. Monelle lääkkeelle vastustuskykyiset bakteerit määriteltiin MAGIORAKOS Clin Microbiol infect, 2012:n mukaan. Laajakirjoiset mikrobilääkkeet määriteltiin antibiooteiksi, jotka kuuluivat luokkiin 4-6 (piperasilliini + tatsobaktaami, tikarsilliini + klavulaanihappo 4. sukupolven kefalosporiinit, antipseudomonaaliset 3. sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit) (Weiss et ai, Clin. MIKROBI. Tartuttaa. 2015). Tässä tutkimuksessa deeskalaatiota harkittiin, jos keskeinen antibiootti vaihdettiin antibiootiksi, jonka spektri on kapeampi kuin empiirinen hoito ""deeskaloinnin puolesta tehdyn hiljattain tehdyn tutkimuksen molekyylien luokituksen mukaan. "" tutkimus (Weiss et ai, Clin. MIKROBI. Tartuttaa. 2015)"