持続性心房細動試験の基質および介入メカニズム (SIMPle-AF)

目的 この研究の主な目的は、持続性心房細動を抑制するための最適なアブレーション戦略を特定することです。

この研究の二次的な目的は次のとおりです。

• 低速伝導AF基板の局所心筋画像特性を定義する。
• 1年間のフォローアップでAF抑制に関連するアブレーション後の局所心筋構造変化を定義する
• PVI のみのグループとテーラード カテーテル アブレーション グループとの間で、1 年間の追跡調査で心臓リモデリングと心房機能を比較する

バックグラウンド

心房細動 (AF) は、死亡率、心不全、および血栓塞栓症のリスクの増加と関連しており、世界の有病率は 3,350 万人を超えています。 心房細動のカテーテルアブレーションは、症候性心房細動の効果的な治療法として進化しています。 ただし、アブレーション後の再発性心房細動は依然として問題であり、心臓磁気共鳴 (CMR) での左心房 (LA) 後期ガドリニウム増強 (LGE) のベースライン範囲に関連することが報告されています。 機構的には、持続性 AF は、主に肺静脈トリガーに依存する発作性 AF よりも、線維芽細胞の増殖と筋細胞 - 線維芽細胞の結合に依存しているようです。 したがって、研究者らは、持続性心房細動の基質は心房 LGE-CMR で検出可能であり、患者によって異なり、解剖学的非テーラード アブレーション後の患者の転帰を基質が予測し、個別にテーラードされたアブレーション アプローチに反応する可能性が高いと仮定しています。 バイポーラ マッピングで電圧が 0.3 mV 未満であることが確認された高密度 LGE の経験的ターゲティング、ローター アンカー サイトのモデリング ベースのターゲティングなど、個別に調整された 2 つのアプローチが研究されます。

研究デザイン

最初に、治験責任医師は、AF が持続する 30 人の参加者の将来の登録を提案します。 選択基準を満たす施設に来院する患者は、研究に参加するよう求められます。 すべての患者は、示されているように、心エコー検査を含む定期的な臨床ケアを受けます。

すべての患者は、アブレーション手順の30日前にLGE-MRIを受けます。 最初の MRI の臨床目的は、処置計画のために心腔と血管の解剖学的構造を定義することです。 研究目的で、研究者はこの最初の臨床 MRI を使用して、グループ 2 (肺静脈隔離 + 瘢痕ベースのアブレーション) に無作為化された患者の処置中に使用される心房の構造的リモデリングまたは線維症を描写し、すべての患者の後の分析に使用します。

イメージングは​​施設で行われ、研究スタッフによって品質が審査されます。 線維症分析の品質基準を満たさない LGE-MRI シーケンスはさらに処理されず、これらの患者は研究から除外されます。 画像の評価が成功した被験者は、研究グループに無作為に割り付けられます。

これに続いて、1:1:1 形式のブロックランダム化が行われ、a) 肺静脈隔離 (PVI) のみ (現在の標準治療)、b) PVI に加えて、バイポーラマッピングで電圧を持つことが確認されている密な LGE サイトのターゲティングが行われます。 <0.3 mV、および c) PVI に加えて、モデリングによって予測されたローター アンカー サイトのターゲティング。

ベースラインでは、すべての患者の生活の質 (QOL) が評価されます。簡易形式の健康調査 (SF-36) を使用して、生活の質に対する全体的および AF 関連の影響を調べます。 症状の重症度は、心房細動の欧州心拍リズム協会 (EHRA) スコアを使用してテストされます。 臨床データは電子的に保存され、特定の研究番号にリンクされます。 匿名化されたデータを患者に関連付ける情報は、パスワードで保護されたファイルで、ロックされた研究オフィスに保存されます。 臨床情報の収集を担当する研究チームのメンバーのみが、このファイルにアクセスできます。 署名された同意書と臨床情報源の文書を含む個々の被験者バインダーは、研究被験者番号を使用してラベル付けされ、前述の施錠された研究オフィスに保管されます。

アブレーション前の心臓 MRI は、手術前に心臓の解剖学的構造のベースラインを評価するために臨床的に適応となります。 ルーチンおよび LGE プロトコルは、MR 画像を取得するために使用されます。 すべての患者は、アブレーションの12か月後にLGE-MRIを繰り返すよう求められます。 これは研究目的で行われます。 腎機能は、臨床ケアの標準として、ガドリニウム増強 MRI の前に定期的に監視されます。

アブレーション手順に関しては、すべての患者が AF アブレーションを受けます。 この手順は、CARTO (Biosense Webster Inc.、Diamond Bar、CA) を使用した電気解剖学的ガイダンス下での肺静脈周囲病変から構成されます。 オペレーターは、3.5mm の灌注先端高周波アブレーション カテーテル (ThermoCool Smart-Touch、Biosense Webster Inc.、Diamond Bar、CA) またはクライオバルーン カテーテル (Arctic Front Advance、Medtronic Inc.、ミネソタ州ミネアポリス) のいずれかを使用します。 この手順は FDA の承認を受けており、標準治療に従ってすべての治療群で実施されます。 ただし、2 番目のグループの患者は密集した LGE サイトの追加のターゲティングを受け、バイポーラ マッピングで電圧が <0.3 mV であることが確認され、3 番目のグループの患者は計算モデリングで予測されるようにローター アンカー サイトのターゲティングを受けます。 ローターアブレーションの詳細なプロトコルは文献に記載されており、従来の手順と比較して追加の合併症はありません。

心房細動の短期間の再発を防ぐために、患者は、治療する医師の裁量により、アブレーション後の最初の1〜3か月間は抗不整脈レジメンを維持し、その後、心房細動の再発がない場合は中止します。 さらに、アブレーション処置の前、最中、および後の抗凝固のための標準的なプロトコルが適用されます。

アブレーション後、3、6、12 か月後に臨床フォローアップの訪問が予定されています。 研究フォローアップアンケートと12誘導心電図記録は、訪問と同じ日に行われます。 すべての患者は、携帯型のスマートフォン操作の AliveCor® Mobile ECG デバイスを使用して心房細動の再発を検出するためのリズム モニタリングを受けます。このデバイスは、研究への登録後に無料で患者に提供されます。

手順の後、フォローアップは、心電図記録のトランステレフォニック伝送を通じて毎週行われます。 毎週の送信が見逃された場合のフォローアップ送信に関して、定期的なリマインダーが（電話、電子メール、または郵便で）患者に送信されます。 さらに、研究参加者は、心臓に関連する症状 (動悸、息切れ、急速な心拍、胸の痛み) を経験した場合は、録音を提供するようにアドバイスされます。 この広範なリズム モニタリング プロトコルは標準治療ではなく、研究目的で行われます。 リズムモニタリングデータのレビューは、現在の臨床ガイドラインに従って実施されます。 デバイス ソフトウェアと研究者はリズム ストリップを分析し、レポートは研究チームと担当医師の要求に応じて入手できます。 さらに、臨床的に重要な意味を持つ不整脈が検出された場合、研究者は患者のケアに関与する電気生理学者に通知します。 研究チームは、地元の緊急治療室に報告したり、電気生理学者にフォローアップするなど、迅速な対応が必要な場合、患者に直接連絡することがあります。 この研究で利用されるリズム監視プロトコルは、医師への予定外の訪問につながる可能性があります。 アブレーション処置の繰り返しが必要な場合は、臨床ケアの基準に従ってスケジュールされます。

研究期間と訪問。

研究者は、提案された研究プロトコルを 2 年で完了することを目指しています。 アブレーション後、患者は 3、6、12 か月後にクリニック訪問で追跡されます。 1 か月と 9 か月のフォローアップは、リモート ECG 送信を介して行われます。 フォローアップ研究アンケートとアブレーション後の MRI は、定期的な臨床訪問と一致するようにスケジュールされます。 したがって、クリニック訪問と同じ日に MRI をスケジュールすることができなかった場合を除き、研究参加者に追加の訪問は必要ありません。 そうして初めて、研究者は参加者にフォローアップ MRI のために機関に提示するように依頼します。

研究統計

AF アブレーションの 40 ～ 80% というさまざまな成功率に基づいて、研究者は、30 人の患者の研究コホートがすべての治療群で適切なサンプルサイズを生成し、意味のある統計的比較を行うのに十分であると予想しています。

比較変数は平均 +/- 標準偏差として表示され、カテゴリ変数は数値とパーセンテージとして表示されます。 治療群間の差は、ピアソンカイ二乗検定およびウィルコクソン順位和検定を使用して評価されます。 イベント分析までの時間の生存曲線は、カプラン・マイヤー法を使用して推定され、曲線間の差は、ログランク統計で有意性についてテストされます。 毎週のイベント率は、イベント率をカプラン・マイヤー分析の各アームの最大フォローアップ期間で割ることによって計算されます。 ハザード比は、コックス比例ハザード回帰モデルを使用した単変量および多変量解析によって計算されます。 アブレーション前後のイメージングで MR 画像の特性と LA 関数を比較する場合、平均値の比較にはスチューデントの t 検定が使用されます。 すべての統計検定は両側になります。 結果は、p<0.05 のレベルで統計的に有意であると見なされます。