지속성 심방 세동 시험을 위한 기질 및 개입 메커니즘 (SIMPle-AF)

목적 연구의 주요 목적은 지속성 AF 억제를 위한 최적의 절제 전략을 식별하는 것입니다.

이 연구의 2차 목표는 다음과 같습니다.

• 느린 전도 AF 기판의 국소 심근 이미지 특성을 정의합니다.
• 1년 추적 관찰에서 AF 억제와 관련된 절제 후 국소 심근 구조적 변화를 정의하기 위해
• PVI 단독 그룹과 맞춤형 카테터 절제 그룹 간의 1년 추적에서 심장 재형성 및 심방 기능을 비교하기 위해

배경

심방세동(AF)은 사망, 심부전 및 혈전색전증에 대한 위험 증가와 관련이 있으며 전 세계적으로 >33.5백만의 유병률을 가지고 있습니다. 심방세동의 카테터 절제술은 증상이 있는 심방세동에 효과적인 치료법으로 발전하고 있습니다. 그러나 절제 후 재발성 AF는 여전히 문제로 남아 있으며 심장 자기 공명(CMR)에서 좌심방(LA) 후기 가돌리늄 증강(LGE)의 기준 범위와 연관되는 것으로 보고되었습니다. 기계적으로, 지속성 AF는 주로 폐정맥 트리거에 의존하는 발작성 AF보다 섬유아세포 증식 및 근세포-섬유아세포 결합에 더 의존하는 것으로 보입니다. 따라서 조사관은 지속성 AF에 대한 기질이 심방 LGE-CMR에서 감지 가능하고 환자 간에 가변적이며 기질이 해부학적 비맞춤형 절제 후 환자 결과를 예측하고 개별 맞춤형 절제 접근법에 반응할 가능성이 더 높다는 가설을 세웁니다. 0.3mV 미만의 전압을 갖는 바이폴라 매핑에서 확인된 고밀도 LGE의 경험적 타겟팅과 회전자 앵커 사이트의 모델링 기반 타겟팅을 포함하여 두 가지 개별적으로 맞춤화된 접근 방식을 연구할 것입니다.

연구 설계

처음에 조사관은 지속적인 AF가 있는 30명의 참가자를 예상 등록할 것을 제안합니다. 포함 기준을 충족하는 기관에 제출하는 환자는 연구에 참여하도록 요청받을 것입니다. 모든 환자는 지시된 대로 심초음파를 포함한 일상적인 임상 치료를 받게 됩니다.

모든 환자는 절제 시술 전 30일 이내에 LGE-MRI를 받게 됩니다. 초기 MRI의 임상적 목적은 절차 계획을 위한 심장 방과 혈관의 해부학을 정의하는 것입니다. 연구 목적으로 조사관은 이 초기 임상 MRI를 사용하여 그룹 2(폐정맥 격리 + 흉터 기반 절제)에 무작위 배정된 환자의 절차 중에 사용되는 심방 구조 재형성 또는 섬유증을 묘사하고 모든 환자의 추후 분석을 위해 사용할 것입니다.

이미징은 기관에서 수행되며 연구 직원이 품질을 검토합니다. 섬유증 분석을 위한 품질 기준을 충족하지 않는 LGE-MRI 시퀀스는 더 이상 처리되지 않으며 이러한 환자는 연구에서 제외됩니다. 이미지가 성공적으로 평가된 피험자는 스터디 그룹으로 무작위 배정됩니다.

그 다음에는 a) 폐정맥 격리(PVI)만(현재 치료 표준), b) 전압이 있는 양극성 매핑에서 확인된 조밀한 LGE 부위의 표적화에 대한 1:1:1 형식의 블록 무작위화가 뒤따를 것입니다. <0.3mV 및 c) 모델링에 의해 예측된 로터 앵커 사이트의 PVI 플러스 타겟팅.

기준선에서 모든 환자는 삶의 질에 대한 전체 및 심방세동 관련 영향에 대한 약식 건강 설문조사(SF-36)를 사용하여 삶의 질(QOL)에 대해 평가됩니다. 증상의 중증도는 심방 세동의 유럽 심장 리듬 협회(EHRA) 점수를 사용하여 테스트됩니다. 임상 데이터는 전자적으로 저장되고 특정 연구 번호에 연결됩니다. 비식별화된 데이터와 환자를 연결하는 정보는 잠긴 연구실에 암호로 보호된 파일로 저장됩니다. 임상 정보 수집을 담당하는 연구팀 구성원만 이 파일에 액세스할 수 있습니다. 서명된 동의서와 임상 소스 문서가 포함된 개별 피험자 바인더에는 연구 피험자 번호를 사용하여 라벨이 지정되고 앞서 언급한 잠긴 연구실에 보관됩니다.

사전 절제 심장 MRI는 절차 전에 기본 심장 해부학을 평가하기 위해 임상적으로 표시됩니다. 루틴 및 LGE 프로토콜을 사용하여 MR 이미지를 획득합니다. 모든 환자는 절제 후 12개월에 반복 LGE-MRI를 받아야 합니다. 이것은 연구 목적으로 수행됩니다. 신장 기능은 임상 치료의 표준으로 가돌리늄 강화 MRI 전에 일상적으로 모니터링됩니다.

절제 절차와 관련하여 모든 환자는 AF 절제를 받게 됩니다. 절차는 CARTO(Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA)를 사용하여 전기 해부학적 안내 하에 원주 폐정맥 병변으로 구성됩니다. 조작자는 3.5mm 세척 팁 고주파 절제 카테터(ThermoCool Smart-Touch, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA) 또는 cryoballoon 카테터(Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN)를 사용합니다. 이 절차는 FDA 승인을 받았으며 치료 표준에 따라 모든 치료 부문에서 수행됩니다. 그러나 두 번째 그룹의 환자는 전압이 0.3mV 미만인 것으로 바이폴라 매핑에서 확인된 조밀한 LGE 사이트를 추가로 타겟팅하고 세 번째 그룹의 환자는 전산 모델링에 의해 예측된 대로 로터 앵커 사이트를 타겟팅합니다. 회전자 절제의 상세한 프로토콜은 문헌에 설명되어 있으며 기존 절차에 비해 추가 합병증이 없음을 보여줍니다.

AF의 단기 재발을 방지하기 위해 환자는 치료 의사의 재량에 따라 절제 후 처음 1~3개월 동안 항부정맥 요법을 계속 받으며 이후에는 AF 재발이 없으면 중단합니다. 또한, 절제 절차 전, 도중 및 후에 항응고에 대한 표준 프로토콜이 적용될 것입니다.

절제 후 임상 후속 방문은 3, 6 및 12개월에 예정되어 있습니다. 연구 후속 설문지 및 12-리드 ECG 기록은 방문 당일에 수행됩니다. 모든 환자는 스마트폰으로 작동되는 휴대용 AliveCor® Mobile ECG 장치를 사용하여 AF 재발을 감지하기 위해 리듬 모니터링을 받게 됩니다. 이 장치는 연구 등록 후 환자에게 무료로 제공됩니다.

시술 후 후속 조치는 ECG 기록의 초전화 전송을 통해 매주 수행됩니다. 주간 전송을 놓친 경우 후속 전송에 대해 정기적으로 환자에게 알림이 전송됩니다(전화, 이메일 또는 우편을 통해). 또한 연구 참가자는 심장 관련 증상(심계항진, 숨가쁨, 빠른 심장박동, 흉통)을 경험하는 경우 기록을 제공하도록 조언받을 것입니다. 이 광범위한 리듬 모니터링 프로토콜은 치료 표준이 아니며 연구 목적으로 수행됩니다. 리듬 모니터링 데이터의 검토는 현재 임상 지침에 따라 수행됩니다. 장치 소프트웨어와 조사관은 리듬 스트립을 분석하고 요청에 따라 연구팀과 치료 의사가 보고서를 사용할 수 있습니다. 또한 중요한 임상적 의미가 있는 부정맥이 감지되면 조사관은 환자 치료에 관여하는 전기생리학자에게 알립니다. 연구팀은 지역 응급실에 보고하거나 전기생리학자에게 후속 조치를 취하는 등 즉각적인 조치가 필요한 경우 환자에게 직접 연락할 수 있습니다. 이 연구에 사용된 리듬 모니터링 프로토콜은 예정되지 않은 의사 방문을 초래할 수 있습니다. 반복 절제 절차가 지시되면 임상 치료 표준에 따라 일정이 잡힙니다.

연구 기간 및 방문.

연구자들은 제안된 연구 프로토콜을 2년 안에 완료하는 것을 목표로 합니다. 절제 후, 환자는 병원 방문을 통해 3, 6 및 12개월에 추적될 것입니다; 원격 ECG 전송을 통해 1개월 및 9개월 후속 조치가 이루어집니다. 후속 연구 설문지 및 절제 후 MRI는 일상적인 임상 방문과 동시에 일정이 잡힐 것입니다. 따라서 클리닉 방문과 같은 날에 MRI를 예약할 수 없는 경우가 아니면 연구 참가자에게 추가 방문이 필요하지 않습니다. 그런 다음 수사관은 참가자에게 후속 MRI를 위해 기관에 제출하도록 요청할 것입니다.

연구 통계

심방세동 절제에서 40-80%의 다양한 성공률을 기반으로 연구자들은 30명의 환자로 구성된 연구 코호트가 모든 치료군에서 적절한 샘플 크기를 생성하고 의미 있는 통계적 비교를 수행하기에 충분할 것으로 예상합니다.

비교 변수는 평균 +/- 표준 편차로, 범주형 변수는 숫자와 백분율로 표시됩니다. Pearson Chi-square test와 Wilcoxon rank-sum test를 사용하여 치료 그룹 간의 차이를 평가합니다. 시간 대 사건 분석을 위한 생존 곡선은 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 추정하고 곡선 간의 차이는 로그 순위 통계로 유의성을 테스트합니다. 주간 이벤트 비율은 Kaplan-Meier 분석의 각 부문에서 최대 추적 기간으로 이벤트 비율을 나누어 계산합니다. Cox 비례 위험 회귀 모델을 사용하여 단변량 및 다변량 분석으로 위험 비율을 계산합니다. MR 영상의 특성과 절제 전후 영상의 LA 기능을 비교할 때 Student's t-test를 사용하여 평균을 비교합니다. 모든 통계 테스트는 양측으로 진행됩니다. 결과는 p<0.05 수준에서 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.