Субстрат и механизмы вмешательства при персистирующей фибрилляции предсердий (SIMPle-AF)

Цели. Основной целью исследования является определение оптимальной стратегии аблации для подавления персистирующей ФП.

Второстепенными задачами исследования являются:

• Определить характеристики локального изображения миокарда субстратов ФП с медленной проводимостью.
• Определить локальные структурные изменения миокарда после аблации, связанные с подавлением ФП через 1 год наблюдения.
• Сравнить ремоделирование сердца и функцию предсердий через 1 год наблюдения в группах, получавших только ИВЛ, и группах с индивидуальной катетерной аблацией.

Фон

Фибрилляция предсердий (ФП) связана с повышенным риском смертности, сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений и имеет распространенность во всем мире более 33,5 миллионов человек. Катетерная аблация ФП развивается как эффективная терапия симптоматической ФП. Тем не менее, рецидивирующая ФП после аблации остается проблемой и, как сообщается, связана с исходной степенью позднего усиления гадолинием (LGE) в левом предсердии (LA) при магнитно-резонансной томографии сердца (CMR). Механически персистирующая ФП, по-видимому, больше зависит от пролиферации фибробластов и сцепления миоцитов с фибробластами, чем пароксизмальная ФП, которая в первую очередь зависит от триггеров легочных вен. Таким образом, исследователи предполагают, что субстрат для персистирующей ФП выявляется при предсердной LGE-CMR и варьирует среди пациентов, и что субстрат предсказывает исходы пациентов после анатомической неиндивидуализированной аблации и с большей вероятностью отвечает на индивидуально подобранные подходы к аблации. Будут изучены два индивидуально адаптированных подхода, включая эмпирическое нацеливание на плотные LGE, напряжение которых на биполярном картировании подтверждено <0,3 мВ, и нацеливание на места якоря ротора на основе моделирования.

Дизайн исследования

Первоначально исследователи предлагают проспективную регистрацию 30 участников с персистирующей ФП. Пациентам, поступающим в учреждение, которые соответствуют критериям включения, будет предложено принять участие в исследовании. Всем пациентам будет оказана стандартная клиническая помощь, включая эхокардиографию по показаниям.

Все пациенты будут проходить LGE-MRI в течение 30 дней до процедуры абляции. Клиническая цель начальной МРТ состоит в том, чтобы определить анатомию сердечных камер, а также сосудов для планирования процедуры. В исследовательских целях исследователи будут использовать эту первоначальную клиническую МРТ, чтобы очертить структурное ремоделирование предсердий или фиброз, которые будут использоваться во время процедуры у пациентов, рандомизированных в группу 2 (изоляция легочных вен + абляция на основе рубца), и для последующего анализа у всех пациентов.

Визуализация делается в учреждении и будет проверяться на предмет качества исследовательским персоналом. Последовательности LGE-MRI, которые не соответствуют стандартам качества для анализа фиброза, не будут обрабатываться дальше, и эти пациенты будут исключены из исследования. Субъекты, для которых изображения были успешно оценены, будут рандомизированы в исследовательские группы.

За этим последует блочная рандомизация в формате 1:1:1 на а) только изоляцию легочных вен (ИВЛ) (текущий стандарт лечения), б) ИВЛ плюс нацеливание на плотные участки LGE, которые подтверждены биполярным картированием как имеющие напряжение <0,3 мВ и c) PVI плюс нацеливание на места крепления ротора, предсказанные моделированием.

На исходном этапе все пациенты будут оцениваться по качеству жизни (КЖ) с использованием краткого опроса здоровья (SF-36) для общего, а также связанного с ФП влияния на качество жизни. Тяжесть симптомов также будет проверена с использованием шкалы Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) для фибрилляции предсердий. Клинические данные будут храниться в электронном виде и привязаны к определенному номеру исследования. Информация, связывающая обезличенные данные с пациентами, будет храниться в закрытом исследовательском офисе в файле, защищенном паролем. Только члены исследовательской группы, отвечающие за сбор клинической информации, будут иметь доступ к этому файлу. Индивидуальные папки субъектов, содержащие подписанные формы согласия и клиническую исходную документацию, будут маркированы с использованием номеров субъектов исследования и храниться в закрытом исследовательском офисе, упомянутом ранее.

МРТ сердца перед абляцией клинически показана для оценки исходной сердечной анатомии перед процедурой. Для получения МР-изображений будут использоваться обычные протоколы и протоколы LGE. Всем пациентам будет предложено пройти повторную LGE-MRI через 12 месяцев после абляции. Это делается в исследовательских целях. Функция почек обычно контролируется перед МРТ с контрастированием гадолинием в качестве стандарта клинической помощи.

Что касается процедуры абляции, всем пациентам будет проведена абляция ФП. Процедура состоит из круговых поражений легочных вен под электроанатомическим контролем с использованием CARTO (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA). Операторы будут использовать либо катетер для радиочастотной абляции с орошаемым наконечником диаметром 3,5 мм (ThermoCool Smart-Touch, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA), либо катетер с криобаллоном (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота). Эта процедура одобрена FDA и будет проводиться во всех группах лечения в соответствии со стандартом лечения. Тем не менее, пациенты из второй группы будут подвергаться дополнительному нацеливанию на плотные участки LGE, напряжение которых при биполярном картировании подтверждено <0,3 мВ, а пациенты в третьей группе будут подвергаться нацеливанию на места крепления ротора, как и было предсказано компьютерным моделированием. Подробный протокол роторной абляции описан в литературе и не показывает дополнительных осложнений по сравнению с обычной процедурой.

Для предотвращения краткосрочного рецидива ФП пациенты будут получать антиаритмическую терапию в течение первых 1–3 месяцев после аблации с последующим прекращением при отсутствии рецидива ФП по усмотрению лечащего врача. Кроме того, будут применяться стандартные протоколы антикоагулянтной терапии до, во время и после процедуры абляции.

После абляции запланированы визиты для клинического наблюдения через 3, 6 и 12 месяцев. Последующие анкеты исследования и записи ЭКГ в 12 отведениях будут проводиться в тот же день визитов. Все пациенты будут подвергаться мониторингу ритма для выявления рецидива ФП с помощью портативного устройства ЭКГ AliveCor® Mobile, управляемого смартфоном. Это устройство будет предоставлено пациентам бесплатно после включения в исследование.

После процедуры еженедельно будет осуществляться последующее наблюдение посредством транстелефонной передачи записей ЭКГ. Пациентам будут отправляться периодические напоминания (по телефону, электронной или обычной почте) о последующих передачах в случае пропуска еженедельной передачи. Кроме того, участникам исследования будет рекомендовано предоставлять записи, если они испытывают симптомы, связанные с сердцем (сердцебиение, одышка, учащенное сердцебиение, боль в груди). Этот обширный протокол мониторинга ритма не является стандартом лечения и используется в исследовательских целях. Обзор данных мониторинга ритма будет проводиться в соответствии с текущими клиническими рекомендациями. Программное обеспечение устройства и исследователи будут анализировать полосы ритма, и отчет будет доступен исследовательской группе и лечащему врачу по его/ее запросу. Кроме того, при обнаружении любой аритмии с важными клиническими последствиями исследователи уведомляют об этом электрофизиолога, занимающегося лечением пациента. Исследовательская группа может связаться с пациентом напрямую, если будут рекомендованы незамедлительные действия, такие как сообщение в местное отделение неотложной помощи или последующая консультация с их электрофизиологом. Протокол мониторинга ритма, использованный в этом исследовании, может привести к незапланированным визитам к врачу. Если показана повторная процедура абляции, она будет назначена в соответствии со стандартами клинической помощи.

Продолжительность исследования и количество посещений.

Исследователи стремятся завершить предложенный протокол исследования за два года. После абляции пациенты будут наблюдаться через 3, 6 и 12 месяцев посредством визитов в клинику; последующее наблюдение через 1 месяц и 9 месяцев будет осуществляться посредством удаленной передачи ЭКГ. Последующие исследовательские анкеты и МРТ после аблации будут совпадать с обычными клиническими визитами. Следовательно, никаких дополнительных посещений участников исследования не потребуется, за исключением случаев, когда невозможно было назначить МРТ в тот же день, что и визиты в клинику. Только после этого исследователи попросят участников явиться в учреждение для повторной МРТ.

Статистика исследований

Основываясь на переменной частоте успеха аблации ФП в 40-80%, исследователи ожидают, что группа из 30 пациентов даст адекватный размер выборки во всех группах лечения и будет достаточным для проведения значимого статистического сравнения.

Переменные сравнения будут представлены как среднее +/- стандартное отклонение, а категориальные переменные — как числа и проценты. Различия между группами лечения будут оцениваться с использованием критерия хи-квадрат Пирсона и критерия суммы рангов Уилкоксона. Кривые выживания для анализа времени до события будут оцениваться с использованием метода Каплана-Мейера, а различия между кривыми будут проверены на значимость с помощью статистики логарифмического ранга. Еженедельная частота событий будет рассчитываться путем деления частоты событий на максимальный период наблюдения в каждой группе анализа Каплана-Мейера. Отношения рисков будут рассчитаны с помощью одномерного и многомерного анализа с использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. При сравнении характеристик МР-изображения, а также функции ЛП между изображениями до и после абляции для сравнения средних значений будет использоваться t-критерий Стьюдента. Все статистические тесты будут двусторонними. Результаты будут считаться статистически значимыми при уровне p<0,05.