Substrato e Mecanismos de Intervenção para Fibrilação Atrial Persistente (SIMPle-AF)

Objetivos O principal objetivo do estudo é identificar a estratégia de ablação ideal para a supressão da FA persistente.

Os objetivos secundários do estudo são:

• Definir as características da imagem miocárdica local de substratos de FA de condução lenta.
• Definir as alterações estruturais locais do miocárdio após a ablação que se associam à supressão da FA no seguimento de 1 ano
• Comparar a remodelação cardíaca e a função atrial em 1 ano de acompanhamento entre apenas PVI e grupos de ablação por cateter sob medida

Fundo

A fibrilação atrial (FA) está associada ao aumento do risco de mortalidade, insuficiência cardíaca e eventos tromboembólicos, e tem uma prevalência mundial de >33,5 milhões. A ablação por cateter da FA está evoluindo como uma terapia eficaz para a FA sintomática. A FA recorrente após a ablação, no entanto, continua sendo um problema e foi relatada a associação com a extensão basal do realce tardio (LGE) do gadolínio do átrio esquerdo (AE) na ressonância magnética cardíaca (RMC). Mecanicamente, a FA persistente parece ser mais dependente da proliferação de fibroblastos e do acoplamento miócito-fibroblasto do que a FA paroxística, que depende principalmente de gatilhos das veias pulmonares. Portanto, os investigadores levantam a hipótese de que o substrato para FA persistente é detectável no LGE-CMR atrial e variável entre os pacientes, e que o substrato prediz os resultados do paciente após a ablação anatômica não personalizada e é mais provável que responda a abordagens de ablação personalizadas individualmente. Duas abordagens individualmente adaptadas serão estudadas, incluindo o direcionamento empírico de LGE denso, confirmado no mapeamento bipolar como tendo voltagem <0,3 mV, e o direcionamento baseado em modelagem de locais de ancoragem do rotor.

Design de estudo

Inicialmente, os investigadores propõem a inscrição prospectiva de 30 participantes com FA persistente. Os pacientes que se apresentarem à instituição que atenderem aos critérios de inclusão serão convidados a participar do estudo. Todos os pacientes serão submetidos a cuidados clínicos de rotina, incluindo ecocardiografia conforme indicado.

Todos os pacientes serão submetidos a uma LGE-MRI dentro de 30 dias antes do procedimento de ablação. O objetivo clínico da ressonância magnética inicial é definir a anatomia das câmaras cardíacas, bem como os vasos para o planejamento do procedimento. Para fins de pesquisa, os investigadores usarão esta ressonância magnética clínica inicial para delinear remodelação estrutural atrial ou fibrose a ser usada durante o procedimento em pacientes randomizados para o grupo 2 (isolamento de veia pulmonar + ablação baseada em cicatriz) e para análise posterior em todos os pacientes.

A imagem é feita na instituição e será analisada quanto à qualidade pela equipe do estudo. As sequências de LGE-MRI que não atendem aos padrões de qualidade para análise de fibrose não serão processadas e esses pacientes serão excluídos do estudo. Os indivíduos para os quais as imagens são avaliadas com sucesso serão randomizados para os grupos de estudo.

Isso será seguido por randomização em bloco no formato 1:1:1 para a) isolamento da veia pulmonar (IVP) apenas (padrão atual de atendimento), b) IVP mais direcionamento de locais LGE densos, que são confirmados no mapeamento bipolar para ter voltagem <0,3 mV, e c) PVI mais direcionamento de locais de ancoragem de rotor previstos por modelagem.

No início do estudo, todos os pacientes serão avaliados quanto à sua qualidade de vida (QOL) usando o questionário de saúde de forma abreviada (SF-36) para o impacto geral e relacionado à FA na qualidade de vida. A gravidade dos sintomas também será testada usando o escore de fibrilação atrial da European Heart Rhythm Association (EHRA). Os dados clínicos serão armazenados eletronicamente e vinculados a um número de pesquisa específico. As informações que vinculam os dados não identificados aos pacientes serão armazenadas no escritório de pesquisa trancado, em um arquivo protegido por senha. Somente os membros da equipe de pesquisa, responsáveis ​​pela coleta de informações clínicas, terão acesso a este arquivo. Fichários de sujeitos individuais contendo formulários de consentimento assinados e documentação de origem clínica serão rotulados usando os números dos sujeitos do estudo e armazenados no escritório de pesquisa bloqueado mencionado anteriormente.

Uma ressonância magnética cardíaca pré-ablação é clinicamente indicada para avaliar a anatomia cardíaca basal antes do procedimento. Os protocolos de rotina e LGE serão usados ​​para adquirir imagens de RM. Todos os pacientes serão submetidos a uma repetição LGE-MRI 12 meses após a ablação. Isso é feito para fins de pesquisa. A função renal é rotineiramente monitorada antes da ressonância magnética com gadolínio como padrão de atendimento clínico.

Com relação ao procedimento de ablação, todos os pacientes serão submetidos à ablação de FA. O procedimento consiste em lesões venosas pulmonares circunferenciais sob orientação eletroanatômica usando CARTO (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA). Os operadores usarão um cateter de ablação por radiofrequência com ponta irrigada de 3,5 mm (ThermoCool Smart-Touch, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA) ou um cateter criobalão (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN). Este procedimento é aprovado pela FDA e será conduzido em todos os braços de tratamento de acordo com o padrão de atendimento. No entanto, os pacientes do segundo grupo serão submetidos a direcionamento adicional de locais de LGE densos, confirmados no mapeamento bipolar para ter voltagem <0,3 mV e os pacientes do terceiro grupo serão submetidos a direcionamento de locais de ancoragem do rotor conforme previsto pela modelagem computacional. Um protocolo detalhado de ablação com rotor é descrito na literatura e não apresenta complicações adicionais em comparação com o procedimento convencional.

Para evitar a recorrência de FA em curto prazo, os pacientes serão mantidos em regime antiarrítmico durante os primeiros 1 a 3 meses após a ablação, a ser descontinuada posteriormente na ausência de recorrência de FA, a critério do médico assistente. Além disso, serão aplicados protocolos padrão para anticoagulação antes, durante e após o procedimento de ablação.

Após a ablação, consultas de acompanhamento clínico são agendadas em 3, 6 e 12 meses. Questionários de acompanhamento de pesquisa e registros de ECG de 12 derivações serão feitos no mesmo dia das visitas. Todos os pacientes serão submetidos ao monitoramento do ritmo para detectar a recorrência de FA usando um dispositivo portátil de ECG AliveCor® Mobile operado por smartphone. Este dispositivo será fornecido aos pacientes sem nenhum custo após a inscrição no estudo.

Após o procedimento, o acompanhamento será feito semanalmente por meio de transmissões transtelefônicas de registros de ECG. Lembretes periódicos serão enviados aos pacientes (via telefone, e-mail ou correio) sobre as transmissões de acompanhamento no caso de uma transmissão semanal ser perdida. Além disso, os participantes do estudo serão aconselhados a fornecer gravações se sentirem sintomas relacionados ao coração (palpitações, falta de ar, taquicardia, dor no peito). Este extenso protocolo de monitoramento do ritmo não é padrão de atendimento e é feito para fins de pesquisa. A revisão dos dados de monitoramento do ritmo será realizada de acordo com as diretrizes clínicas atuais. O software do dispositivo e os investigadores analisarão as tiras de ritmo e um relatório estará disponível para a equipe de pesquisa e para o médico responsável mediante solicitação. Além disso, ao detectar qualquer arritmia com implicações clínicas importantes, os investigadores notificarão o eletrofisiologista envolvido no cuidado do paciente. A equipe de pesquisa pode entrar em contato diretamente com o paciente se uma ação imediata for recomendada, como relatar à sala de emergência local ou acompanhar seu eletrofisiologista. O protocolo de monitoramento do ritmo utilizado neste estudo pode resultar em visitas não programadas ao médico. Se for indicada a repetição do procedimento de ablação, ele será agendado de acordo com os padrões de atendimento clínico.

Duração do estudo e visitas.

Os investigadores pretendem concluir o protocolo de estudo proposto em dois anos. Após a ablação, os pacientes serão acompanhados em 3, 6 e 12 meses por meio de consulta clínica; um acompanhamento de 1 mês e 9 meses ocorrerá via transmissão remota de ECG. Questionários de pesquisa de acompanhamento e ressonância magnética pós-ablação serão agendados para coincidir com as visitas clínicas de rotina. Portanto, nenhuma visita adicional será necessária dos participantes da pesquisa, a menos que não seja possível agendar a ressonância magnética no mesmo dia das visitas clínicas. Só então os investigadores solicitarão aos participantes que se apresentem à instituição para a ressonância magnética de acompanhamento.

Estatísticas do estudo

Com base na taxa de sucesso variável de 40-80% na ablação de FA, os investigadores antecipam que o estudo de coorte de 30 pacientes produziria um tamanho de amostra adequado em todos os braços de tratamento e seria suficiente para fazer comparações estatísticas significativas.

As variáveis ​​de comparação serão apresentadas como média +/- desvio padrão e as variáveis ​​categóricas como números e porcentagens. As diferenças entre os grupos de tratamento serão avaliadas usando o teste qui-quadrado de Pearson e o teste de soma de postos de Wilcoxon. As curvas de sobrevida para análise do tempo até o evento serão estimadas pelo método de Kaplan-Meier, e as diferenças entre as curvas serão testadas quanto à significância com a estatística log-rank. As taxas de eventos semanais serão calculadas dividindo a taxa de eventos pelo período máximo de acompanhamento em cada braço da análise Kaplan-Meier. As taxas de risco serão calculadas por análise univariada e multivariada usando o modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox. Ao comparar as características da imagem de RM, bem como a função do AE entre imagens pré e pós-ablação, o teste t de Student será usado para comparação das médias. Todos os testes estatísticos serão bilaterais. Os resultados serão considerados estatisticamente significativos ao nível de p<0,05.