Underlaget og interventionsmekanismerne til forsøg med vedvarende atrieflimren (SIMPle-AF)

Mål Hovedformålet med undersøgelsen er at identificere den optimale ablationsstrategi til suppression af vedvarende AF.

Undersøgelsens sekundære mål er:

• At definere de lokale myokardiebilledkarakteristika for langsom ledning AF-substrater.
• At definere de lokale myokardiestrukturelle ændringer efter ablation, der er forbundet med AF-undertrykkelse ved 1-års opfølgning
• At sammenligne hjerteombygning og atriel funktion ved 1-års opfølgning mellem kun PVI og skræddersyede kateterablationsgrupper

Baggrund

Atrieflimren (AF) er forbundet med øget risiko for dødelighed, hjertesvigt og tromboemboliske hændelser og har en verdensomspændende prævalens på >33,5 mio. Kateterablation af AF udvikler sig som en effektiv terapi for symptomatisk AF. Tilbagevendende AF efter ablation forbliver dog et problem og er blevet rapporteret at associere med baseline-udstrækningen af ​​venstre atriel (LA) sen gadoliniumforstærkning (LGE) på hjertemagnetisk resonans (CMR). Mekanistisk ser persistent AF ud til at være mere afhængig af fibroblastproliferation og myocyt-fibroblastkobling end paroxysmal AF, som primært er afhængig af pulmonale venetriggere. Derfor antager efterforskerne, at substratet for vedvarende AF kan påvises på atriel LGE-CMR og varierende blandt patienter, og at substratet forudsiger patientresultater efter anatomisk ikke-skræddersyet ablation og er mere tilbøjelig til at reagere på individuelt tilpassede ablationstilgange. To individuelt skræddersyede tilgange vil blive undersøgt, herunder empirisk målretning af tæt LGE, bekræftet på bipolær kortlægning til at have spænding <0,3 mV, og modelleringsbaseret målretning af rotorankersteder.

Studere design

I første omgang foreslår efterforskerne en potentiel tilmelding af 30 deltagere med vedvarende AF. Patienter, der præsenterer for institutionen, og som opfylder inklusionskriterierne, vil blive bedt om at deltage i undersøgelsen. Alle patienter vil gennemgå rutinemæssig klinisk behandling inklusive ekkokardiografi som angivet.

Alle patienter vil gennemgå en LGE-MRI inden for 30 dage før ablationsproceduren. Det kliniske formål med den indledende MR er at definere hjertekamrenes anatomi såvel som karrene til procedureplanlægning. Til forskningsformål vil efterforskerne bruge denne indledende kliniske MRI til at afgrænse atriel strukturel remodeling eller fibrose, der skal bruges under proceduren hos patienter randomiseret til gruppe 2 (pulmonal veneisolering + arbaseret ablation) og til senere analyse hos alle patienter.

Billeddiagnostik udføres på institutionen og vil blive kvalitetsbedømt af studiepersonalet. LGE-MRI-sekvenser, der ikke opfylder kvalitetsstandarder for fibroseanalyse, vil ikke blive behandlet yderligere, og disse patienter vil blive udelukket fra undersøgelsen. Emner, for hvem billeder er evalueret med succes, vil blive randomiseret til undersøgelsesgrupperne.

Dette vil blive efterfulgt af blokrandomisering i 1:1:1-format til a) kun pulmonal veneisolation (PVI) (nuværende standard for pleje), b) PVI plus målretning af tætte LGE-steder, som på bipolær kortlægning bekræftes at have spænding <0,3 mV, og c) PVI plus målretning af rotorankersteder forudsagt ved modellering.

Ved baseline vil alle patienter blive evalueret for deres livskvalitet (QOL) ved hjælp af Short-form health survey (SF-36) for overordnet såvel som AF-relateret indvirkning på livskvalitet. Sværhedsgraden af ​​symptomer vil også blive testet ved hjælp af European Heart Rhythm Association (EHRA) score for atrieflimren. Kliniske data vil blive opbevaret elektronisk og knyttet til et specifikt forskningsnummer. Oplysninger, der forbinder afidentificerede data til patienterne, vil blive opbevaret i det aflåste forskningskontor i en adgangskodebeskyttet fil. Kun medlemmer af forskerholdet, der har ansvaret for at indsamle kliniske oplysninger, vil have adgang til denne fil. Individuelle emnebind, der indeholder underskrevne samtykkeerklæringer og klinisk kildedokumentation, vil blive mærket ved hjælp af undersøgelsens emnenumre og opbevaret i det tidligere nævnte aflåste forskningskontor.

En præ-ablation hjerte-MRI er klinisk indiceret til at vurdere baseline hjerteanatomi før proceduren. Rutine- og LGE-protokoller vil blive brugt til at erhverve MR-billeder. Alle patienter vil blive bedt om at gennemgå en gentagen LGE-MRI 12 måneder efter ablationen. Dette gøres i forskningsøjemed. Nyrefunktionen overvåges rutinemæssigt før gadolinium-forstærket MR som standard for klinisk pleje.

Med hensyn til ablationsproceduren vil alle patienter gennemgå AF-ablation. Proceduren består af perifere lungevenelæsioner under elektroanatomisk vejledning ved hjælp af CARTO (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA). Operatører vil bruge enten et 3,5 mm irrigeret spids radiofrekvensablationskateter (ThermoCool Smart-Touch, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA) eller et kryoballonkateter (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN). Denne procedure er godkendt af FDA og vil blive udført i alle behandlingsarme i overensstemmelse med standarden for pleje. Patienter i den anden gruppe vil dog gennemgå yderligere målretning af tætte LGE-steder, bekræftet på bipolær kortlægning for at have spænding <0,3 mV, og patienter i den tredje gruppe vil gennemgå målretning af rotorankersteder som forudsagt ved beregningsmodellering. En detaljeret protokol for rotorablation er beskrevet i litteraturen og viser ingen yderligere komplikationer sammenlignet med den konventionelle procedure.

For at forhindre kortvarigt tilbagefald af AF, vil patienterne blive holdt på antiarytmisk regime i de første 1 til 3 måneder efter ablationen for derefter at seponeres i fravær af AF-tilbagefald, efter den behandlende læges skøn. Derudover vil der blive anvendt standardprotokoller for antikoagulering før, under og efter ablationsproceduren.

Efter ablationen er der planlagt kliniske opfølgningsbesøg efter 3, 6 og 12 måneder. Forskningsopfølgningsspørgeskemaer og 12-aflednings-EKG-optagelser vil blive udført samme dag som besøgene. Alle patienter vil gennemgå rytmemonitorering for at detektere tilbagefald af AF ved hjælp af en bærbar, smartphone-betjent AliveCor® Mobile EKG-enhed. Denne enhed vil blive leveret til patienterne uden omkostninger efter tilmelding til undersøgelsen.

Efter proceduren vil der blive fulgt op på ugentlig basis gennem trans-telefoniske transmissioner af EKG-optagelser. Der vil blive sendt periodiske påmindelser til patienterne (via telefon, e-mail eller mail) vedrørende opfølgende transmissioner i tilfælde af, at en ugentlig transmission savnes. Desuden vil undersøgelsesdeltagere blive rådet til at give optagelser, hvis de oplever hjerterelaterede symptomer (hjertebanken, åndenød, hurtig hjerterytme, brystsmerter). Denne omfattende rytmeovervågningsprotokol er ikke standardbehandling og er lavet til forskningsformål. Gennemgang af rytmemonitoreringsdataene vil blive udført i overensstemmelse med gældende kliniske retningslinjer. Enhedssoftwaren og efterforskerne vil analysere rytmestrips, og en rapport vil være tilgængelig for forskerholdet og den behandlende læge på hans/hendes anmodning. Derudover vil efterforskerne, ved påvisning af enhver arytmi med vigtige kliniske implikationer, underrette den elektrofysiolog, der er involveret i behandlingen af ​​patienten. Forskerholdet kan kontakte patienten direkte, hvis det anbefales at handle hurtigt, såsom at rapportere til den lokale skadestue eller følge op med deres elektrofysiolog. Den rytmeovervågningsprotokol, der anvendes i denne undersøgelse, kan resultere i uplanlagte besøg hos lægen. Hvis en gentagen ablationsprocedure er indiceret, vil den blive planlagt i henhold til standarder for klinisk pleje.

Studievarighed og besøg.

Efterforskerne sigter mod at færdiggøre den foreslåede undersøgelsesprotokol om to år. Efter ablationen vil patienterne blive fulgt efter 3, 6 og 12 måneder via klinikbesøg; en 1 måned og 9 måneders opfølgning vil finde sted via fjern-EKG-transmission. Opfølgende forskningsspørgeskemaer og post-ablation MRI vil blive planlagt til at falde sammen med de rutinemæssige kliniske besøg. Der vil derfor ikke være behov for yderligere besøg af forskningsdeltagere, medmindre det ikke var muligt at planlægge MR-scanningen samme dag som klinikbesøgene. Først derefter vil efterforskerne bede deltagerne om at præsentere for institutionen til den opfølgende MR.

Undersøg statistik

Baseret på den variable succesrate på 40-80 % i AF-ablation, forventer forskerne, at undersøgelseskohorten på 30 patienter vil producere tilstrækkelig stikprøvestørrelse i alle behandlingsarme og være tilstrækkelig til at foretage en meningsfuld statistisk sammenligning.

Sammenligningsvariable vil blive præsenteret som middel +/- standardafvigelse og kategoriske variabler som tal og procenter. Forskelle mellem behandlingsgrupper vil blive vurderet ved hjælp af Pearson Chi-square test og Wilcoxon rank-sum test. Overlevelseskurver for analyse af tid til hændelse vil blive estimeret ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden, og forskellene mellem kurverne vil blive testet for signifikans med log-rank-statistikken. Ugentlige hændelsesrater vil blive beregnet ved at dividere hændelsesfrekvensen med den maksimale opfølgningsperiode i hver arm af Kaplan-Meier-analysen. Hazard ratios vil blive beregnet ved univariat og multivariat analyse ved hjælp af Cox proportional-hazards regressionsmodel. Ved sammenligning af MR-billedkarakteristika samt LA-funktion mellem præ- og post-ablationsbilleddannelse, vil den studerendes t-test blive brugt til sammenligning af midlerne. Al statistisk testning vil være 2-halede. Resultater vil blive betragtet som statistisk signifikante ved et niveau på p<0,05.