Le substrat et les mécanismes d'intervention pour l'essai sur la fibrillation auriculaire persistante (SIMPle-AF)

Objectifs L'objectif principal de l'étude est d'identifier la stratégie d'ablation optimale pour la suppression de la FA persistante.

Les objectifs secondaires de l'étude sont :

• Définir les caractéristiques locales de l'image myocardique des substrats AF à conduction lente.
• Définir les modifications structurelles locales du myocarde après l'ablation qui s'associent à la suppression de la FA à un an de suivi
• Comparer le remodelage cardiaque et la fonction auriculaire à un an de suivi entre les groupes d'IVP uniquement et d'ablation par cathéter sur mesure

Arrière-plan

La fibrillation auriculaire (FA) est associée à un risque accru de mortalité, d'insuffisance cardiaque et d'événements thromboemboliques, et a une prévalence mondiale de >33,5 millions. L'ablation par cathéter de la FA évolue en tant que traitement efficace de la FA symptomatique. La FA récurrente après ablation reste cependant un problème et il a été rapporté qu'elle est associée à l'étendue de base du rehaussement tardif au gadolinium (LGE) de l'oreillette gauche (LA) sur la résonance magnétique cardiaque (CMR). Mécaniquement, la FA persistante semble dépendre davantage de la prolifération des fibroblastes et du couplage myocyte-fibroblaste que la FA paroxystique, qui dépend principalement des déclencheurs veineux pulmonaires. Par conséquent, les chercheurs émettent l'hypothèse que le substrat de la FA persistante est détectable sur le LGE-CMR auriculaire et variable selon les patients, et que le substrat prédit les résultats des patients après une ablation anatomique non adaptée, et est plus susceptible de répondre aux approches d'ablation personnalisées. Deux approches personnalisées seront étudiées, y compris le ciblage empirique de LGE dense, confirmé sur la cartographie bipolaire pour avoir une tension <0,3 mV, et le ciblage basé sur la modélisation des sites d'ancrage du rotor.

Étudier le design

Initialement, les enquêteurs proposent l'inscription prospective de 30 participants atteints de FA persistante. Les patients se présentant à l'établissement et répondant aux critères d'inclusion seront invités à participer à l'étude. Tous les patients subiront des soins cliniques de routine, y compris une échocardiographie, comme indiqué.

Tous les patients subiront un LGE-MRI dans les 30 jours précédant la procédure d'ablation. L'objectif clinique de l'IRM initiale est de définir l'anatomie des cavités cardiaques ainsi que des vaisseaux pour la planification de la procédure. À des fins de recherche, les enquêteurs utiliseront cette IRM clinique initiale pour délimiter le remodelage structurel auriculaire ou la fibrose à utiliser pendant la procédure chez les patients randomisés dans le groupe 2 (isolement de la veine pulmonaire + ablation basée sur la cicatrice) et pour une analyse ultérieure chez tous les patients.

L'imagerie est effectuée à l'établissement et sera examinée pour la qualité par le personnel de l'étude. Les séquences LGE-IRM qui ne répondent pas aux normes de qualité pour l'analyse de la fibrose ne seront pas traitées ultérieurement et ces patients seront exclus de l'étude. Les sujets pour lesquels les images sont évaluées avec succès seront randomisés dans les groupes d'étude.

Cela sera suivi d'une randomisation en bloc au format 1: 1: 1 pour a) l'isolement de la veine pulmonaire (PVI) uniquement (norme de soins actuelle), b) PVI plus le ciblage des sites LGE denses, qui sont confirmés sur la cartographie bipolaire pour avoir une tension <0,3 mV, et c) PVI plus ciblage des sites d'ancrage du rotor prédit par la modélisation.

Au départ, tous les patients seront évalués pour leur qualité de vie (QOL) à l'aide de l'enquête de santé abrégée (SF-36) pour l'impact global et lié à la FA sur la qualité de vie. La gravité des symptômes sera également testée à l'aide du score de fibrillation auriculaire de l'European Heart Rhythm Association (EHRA). Les données cliniques seront stockées électroniquement et liées à un numéro de recherche spécifique. Les informations reliant les données anonymisées aux patients seront stockées dans le bureau de recherche verrouillé, dans un fichier protégé par mot de passe. Seuls les membres de l'équipe de recherche, en charge de la collecte des informations cliniques, auront accès à ce dossier. Les classeurs individuels des sujets contenant les formulaires de consentement signés et la documentation source clinique seront étiquetés à l'aide des numéros de sujet de l'étude et stockés dans le bureau de recherche verrouillé mentionné précédemment.

Une IRM cardiaque pré-ablation est cliniquement indiquée pour évaluer l'anatomie cardiaque de base avant la procédure. Les protocoles de routine et LGE seront utilisés pour acquérir des images RM. Tous les patients seront invités à subir une nouvelle LGE-MRI 12 mois après l'ablation. Ceci est fait à des fins de recherche. La fonction rénale est systématiquement surveillée avant l'IRM avec injection de gadolinium en tant que norme de soins cliniques.

En ce qui concerne la procédure d'ablation, tous les patients subiront une ablation de la FA. La procédure consiste en des lésions circonférentielles de la veine pulmonaire sous guidage électro-anatomique à l'aide de CARTO (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA). Les opérateurs utiliseront soit un cathéter d'ablation par radiofréquence à pointe irriguée de 3,5 mm (ThermoCool Smart-Touch, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA) ou un cathéter cryoballon (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN). Cette procédure est approuvée par la FDA et sera effectuée dans tous les bras de traitement conformément aux normes de soins. Cependant, les patients du deuxième groupe subiront un ciblage supplémentaire des sites LGE denses, confirmés sur la cartographie bipolaire pour avoir une tension <0,3 mV et les patients du troisième groupe subiront un ciblage des sites d'ancrage du rotor comme prévu par la modélisation informatique. Un protocole détaillé d'ablation du rotor est décrit dans la littérature et ne montre aucune complication supplémentaire par rapport à la procédure conventionnelle.

Pour prévenir la récidive à court terme de la FA, les patients seront maintenus sous traitement anti-arythmique pendant les 1 à 3 premiers mois après l'ablation pour être interrompu par la suite en l'absence de récidive de la FA, à la discrétion du médecin traitant. De plus, des protocoles standard d'anticoagulation avant, pendant et après la procédure d'ablation seront appliqués.

Après l'ablation, des visites de suivi clinique sont prévues à 3, 6 et 12 mois. Les questionnaires de suivi de la recherche et les enregistrements ECG à 12 dérivations seront effectués le jour même des visites. Tous les patients seront soumis à une surveillance du rythme pour détecter une récidive de la FA à l'aide d'un appareil ECG portable AliveCor® Mobile fonctionnant sur téléphone intelligent. Cet appareil sera fourni gratuitement aux patients après leur inscription à l'étude.

Après la procédure, un suivi sera effectué sur une base hebdomadaire grâce à des transmissions trans-téléphoniques d'enregistrements ECG. Des rappels périodiques seront envoyés aux patients (par téléphone, e-mail ou courrier) concernant les transmissions de suivi dans le cas où une transmission hebdomadaire est manquée. De plus, il sera conseillé aux participants à l'étude de fournir des enregistrements s'ils présentent des symptômes cardiaques (palpitations, essoufflement, rythme cardiaque rapide, douleur thoracique). Ce protocole de surveillance du rythme approfondi n'est pas la norme de soins et est effectué à des fins de recherche. L'examen des données de surveillance du rythme sera effectué conformément aux directives cliniques en vigueur. Le logiciel de l'appareil et les investigateurs analyseront les bandes rythmiques et un rapport sera mis à la disposition de l'équipe de recherche et du médecin traitant à sa demande. De plus, lors de la détection de toute arythmie ayant des implications cliniques importantes, les enquêteurs informeront l'électrophysiologiste impliqué dans les soins du patient. L'équipe de recherche peut contacter directement le patient si une action rapide est conseillée, comme se présenter à la salle d'urgence locale ou faire un suivi auprès de son électrophysiologiste. Le protocole de surveillance du rythme utilisé dans cette étude peut entraîner des visites imprévues chez le médecin. Si une procédure d'ablation répétée est indiquée, elle sera programmée selon les normes de soins cliniques.

Durée de l'étude et visites.

Les chercheurs ont pour objectif de terminer le protocole d'étude proposé en deux ans. Après l'ablation, les patients seront suivis à 3, 6 et 12 mois via une visite à la clinique ; un suivi à 1 mois et 9 mois aura lieu via télétransmission ECG. Les questionnaires de recherche de suivi et l'IRM post-ablation seront programmés pour coïncider avec les visites cliniques de routine. Par conséquent, aucune visite supplémentaire ne sera requise des participants à la recherche à moins qu'il n'ait pas été possible de programmer l'IRM le même jour que les visites à la clinique. Ce n'est qu'alors que les enquêteurs demanderont aux participants de se présenter à l'établissement pour l'IRM de suivi.

Statistiques de l'étude

Sur la base du taux de réussite variable de 40 à 80 % dans l'ablation de la FA, les chercheurs prévoient que la cohorte d'étude de 30 patients produirait une taille d'échantillon adéquate dans tous les bras de traitement et serait suffisante pour effectuer une comparaison statistique significative.

Les variables de comparaison seront présentées sous forme de moyennes +/- écart-type et les variables catégorielles sous forme de nombres et de pourcentages. Les différences entre les groupes de traitement seront évaluées à l'aide du test du chi carré de Pearson et du test de somme des rangs de Wilcoxon. Les courbes de survie pour l'analyse du temps jusqu'à l'événement seront estimées à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier, et les différences entre les courbes seront testées pour leur signification avec la statistique du log-rank. Les taux d'événements hebdomadaires seront calculés en divisant le taux d'événements par la période de suivi maximale dans chaque bras de l'analyse de Kaplan-Meier. Les rapports de risque seront calculés par analyse univariée et multivariée à l'aide du modèle de régression à risques proportionnels de Cox. Lors de la comparaison des caractéristiques de l'image RM ainsi que de la fonction LA entre l'imagerie pré et post-ablation, le test t de Student sera utilisé pour la comparaison des moyennes. Tous les tests statistiques seront bilatéraux. Les résultats seront considérés comme statistiquement significatifs à un niveau de p<0,05.