El sustrato y los mecanismos de intervención para el ensayo de fibrilación auricular persistente (SIMPle-AF)

Objetivos El principal objetivo del estudio es identificar la estrategia de ablación óptima para la supresión de la FA persistente.

Los objetivos secundarios del estudio son:

• Definir las características de la imagen miocárdica local de sustratos de FA de conducción lenta.
• Definir los cambios estructurales miocárdicos locales posteriores a la ablación que se asocian con la supresión de la FA al año de seguimiento
• Comparar la remodelación cardíaca y la función auricular en el seguimiento de 1 año entre los grupos de ablación con catéter solo PVI y personalizados

Fondo

La fibrilación auricular (FA) se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, insuficiencia cardíaca y eventos tromboembólicos, y tiene una prevalencia mundial de >33,5 millones. La ablación con catéter de la FA está evolucionando como una terapia eficaz para la FA sintomática. Sin embargo, la FA recurrente después de la ablación sigue siendo un problema y se ha informado que se asocia con la extensión inicial del realce tardío de gadolinio (LGE) de la aurícula izquierda (LA) en la resonancia magnética cardíaca (RMC). Desde el punto de vista mecánico, la FA persistente parece depender más de la proliferación de fibroblastos y del acoplamiento de miocitos y fibroblastos que la FA paroxística, que depende principalmente de los desencadenantes de las venas pulmonares. Por lo tanto, los investigadores plantean la hipótesis de que el sustrato para la FA persistente es detectable en la LGE-CMR auricular y variable entre los pacientes, y que el sustrato predice los resultados del paciente después de la ablación anatómica no adaptada y es más probable que responda a los enfoques de ablación adaptados individualmente. Se estudiarán dos enfoques personalizados individualmente, incluida la orientación empírica de LGE denso, confirmado en el mapeo bipolar para tener un voltaje <0,3 mV, y la orientación basada en modelos de sitios de anclaje del rotor.

Diseño del estudio

Inicialmente, los investigadores proponen la inscripción prospectiva de 30 participantes con FA persistente. A los pacientes que se presenten a la institución que cumplan con los criterios de inclusión se les pedirá que participen en el estudio. Todos los pacientes se someterán a atención clínica de rutina, incluida la ecocardiografía, según se indique.

Todos los pacientes se someterán a un LGE-MRI dentro de los 30 días anteriores al procedimiento de ablación. El propósito clínico de la resonancia magnética inicial es definir la anatomía de las cámaras del corazón, así como los vasos para la planificación del procedimiento. Con fines de investigación, los investigadores utilizarán esta resonancia magnética clínica inicial para delinear la remodelación estructural auricular o la fibrosis que se usará durante el procedimiento en pacientes asignados al azar al grupo 2 (aislamiento de la vena pulmonar + ablación basada en la cicatriz) y para el análisis posterior en todos los pacientes.

Las imágenes se realizan en la institución y el personal del estudio revisará su calidad. Las secuencias LGE-MRI que no cumplan con los estándares de calidad para el análisis de fibrosis no se procesarán más y estos pacientes serán excluidos del estudio. Los sujetos cuyas imágenes se evalúen con éxito se asignarán aleatoriamente a los grupos de estudio.

A esto le seguirá la aleatorización en bloques en formato 1:1:1 para a) aislamiento de venas pulmonares (PVI) únicamente (estándar de atención actual), b) PVI más selección de sitios LGE densos, que se confirma en el mapeo bipolar para tener voltaje <0,3 mV, y c) PVI más orientación de los sitios de anclaje del rotor previstos por el modelado.

Al inicio del estudio, todos los pacientes serán evaluados en cuanto a su calidad de vida (QOL) utilizando la encuesta de salud de formato corto (SF-36) para el impacto general y relacionado con la FA en la calidad de vida. La gravedad de los síntomas también se evaluará utilizando la puntuación de fibrilación auricular de la European Heart Rhythm Association (EHRA). Los datos clínicos se almacenarán electrónicamente y se vincularán a un número de investigación específico. La información que vincule los datos no identificados con los pacientes se almacenará en la oficina de investigación bajo llave, en un archivo protegido con contraseña. Únicamente tendrán acceso a este expediente los miembros del equipo de investigación, encargados de recoger la información clínica. Las carpetas de sujetos individuales que contengan formularios de consentimiento firmados y documentación de origen clínico se etiquetarán con números de sujetos de estudio y se almacenarán en la oficina de investigación cerrada mencionada anteriormente.

Está clínicamente indicada una resonancia magnética cardíaca previa a la ablación para evaluar la anatomía cardíaca inicial antes del procedimiento. Se utilizarán protocolos de rutina y LGE para adquirir imágenes de RM. A todos los pacientes se les pedirá que se sometan a una nueva LGE-MRI 12 meses después de la ablación. Esto se hace con fines de investigación. La función renal se controla de forma rutinaria antes de la resonancia magnética realzada con gadolinio como estándar de atención clínica.

Con respecto al procedimiento de ablación, todos los pacientes se someterán a una ablación de FA. El procedimiento consiste en lesiones circunferenciales de venas pulmonares bajo guía electroanatómica utilizando CARTO (Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA). Los operadores utilizarán un catéter de ablación por radiofrecuencia con punta irrigada de 3,5 mm (ThermoCool Smart-Touch, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA) o un catéter con criobalón (Arctic Front Advance, Medtronic Inc., Minneapolis, MN). Este procedimiento está aprobado por la FDA y se llevará a cabo en todos los brazos de tratamiento de acuerdo con el estándar de atención. Sin embargo, los pacientes del segundo grupo se someterán a una orientación adicional de los sitios LGE densos, confirmados en el mapeo bipolar para tener un voltaje <0,3 mV y los pacientes del tercer grupo se someterán a la orientación de los sitios de anclaje del rotor según lo predicho por el modelo computacional. En la literatura se describe un protocolo detallado de ablación con rotor que no muestra complicaciones añadidas en comparación con el procedimiento convencional.

Para prevenir la recurrencia a corto plazo de la FA, los pacientes mantendrán un régimen antiarrítmico durante los primeros 1 a 3 meses después de la ablación y luego se interrumpirá en ausencia de recurrencia de la FA, a discreción del médico tratante. Además, se aplicarán los protocolos estándar de anticoagulación antes, durante y después del procedimiento de ablación.

Tras la ablación se programan visitas de seguimiento clínico a los 3, 6 y 12 meses. Los cuestionarios de seguimiento de la investigación y los registros de ECG de 12 derivaciones se realizarán el mismo día de las visitas. Todos los pacientes se someterán a un control del ritmo para detectar la recurrencia de la FA mediante un dispositivo portátil de ECG AliveCor® Mobile operado por un teléfono inteligente. Este dispositivo se proporcionará a los pacientes sin costo alguno después de la inscripción en el estudio.

Después del procedimiento, el seguimiento se realizará semanalmente a través de transmisiones transtelefónicas de registros de ECG. Se enviarán recordatorios periódicos a los pacientes (por teléfono, correo electrónico o correo) con respecto a las transmisiones de seguimiento en caso de que se pierda una transmisión semanal. Además, se recomendará a los participantes del estudio que proporcionen grabaciones si experimentan síntomas relacionados con el corazón (palpitaciones, dificultad para respirar, latidos cardíacos rápidos, dolor en el pecho). Este extenso protocolo de monitoreo del ritmo no es un estándar de atención y se realiza con fines de investigación. La revisión de los datos de monitorización del ritmo se realizará de acuerdo con las directrices clínicas actuales. El software del dispositivo y los investigadores analizarán las tiras de ritmo y un informe estará disponible para el equipo de investigación y para el médico tratante si lo solicita. Además, ante la detección de cualquier arritmia con implicaciones clínicas importantes, los investigadores notificarán al electrofisiólogo involucrado en el cuidado del paciente. El equipo de investigación puede comunicarse directamente con el paciente si se recomienda una acción inmediata, como informar a la sala de emergencias local o hacer un seguimiento con su electrofisiólogo. El protocolo de monitorización del ritmo utilizado en este estudio puede dar lugar a visitas no programadas al médico. Si está indicado repetir el procedimiento de ablación, se programará de acuerdo con los estándares de atención clínica.

Duración del estudio y visitas.

El objetivo de los investigadores es completar el protocolo de estudio propuesto en dos años. Después de la ablación, los pacientes serán seguidos a los 3, 6 y 12 meses a través de una visita a la clínica; se realizará un seguimiento de 1 mes y 9 meses a través de la transmisión remota de ECG. Los cuestionarios de investigación de seguimiento y la resonancia magnética posterior a la ablación se programarán para que coincidan con las visitas clínicas de rutina. Por lo tanto, no se requerirán visitas adicionales de los participantes de la investigación a menos que no haya sido posible programar la resonancia magnética el mismo día que las visitas a la clínica. Solo entonces los investigadores pedirán a los participantes que se presenten a la institución para la resonancia magnética de seguimiento.

Estadísticas de estudio

Según la tasa de éxito variable del 40-80 % en la ablación de la FA, los investigadores anticipan que la cohorte de estudio de 30 pacientes produciría un tamaño de muestra adecuado en todos los brazos de tratamiento y sería suficiente para realizar una comparación estadística significativa.

Las variables de comparación se presentarán como medias +/- desviación estándar y las variables categóricas como números y porcentajes. Las diferencias entre los grupos de tratamiento se evaluarán mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Las curvas de supervivencia para el análisis del tiempo hasta el evento se estimarán utilizando el método de Kaplan-Meier, y las diferencias entre las curvas se probarán para determinar su importancia con la estadística de rango logarítmico. Las tasas de eventos semanales se calcularán dividiendo la tasa de eventos por el período de seguimiento máximo en cada rama del análisis de Kaplan-Meier. Los cocientes de riesgos instantáneos se calcularán mediante análisis univariados y multivariados utilizando el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Al comparar las características de la imagen de RM, así como la función de la LA entre las imágenes previas y posteriores a la ablación, se utilizará la prueba t de Student para comparar las medias. Todas las pruebas estadísticas serán de 2 colas. Los resultados se considerarán estadísticamente significativos a un nivel de p<0,05.