分娩鎮痛のためのPIEBとCEIの比較

出産時の陣痛は、女性の人生で最もつらい経験の 1 つと見なされており、永続的な感情的および心理的影響を引き起こす可能性があります。 出産は、帝王切開後の 4 ～ 10%、経腟分娩後の 6 ～ 18% の有病率で、慢性疼痛の発症とも関連しています。 したがって、分娩時の痛みを効果的に管理することは、出産可能年齢の女性の生活を変化させる慢性的な痛みの発生を防ぐのに役立ちます。 局所麻酔薬とオピオイドを組み合わせて硬膜外鎮痛を維持することは、非常に安全であると考えられており、新生児と母体の短期および長期の優れた結果につながります。 歴史的に、硬膜外鎮痛の維持には、突出痛または不快感に対する PCEA の有無にかかわらず、断続的な医療提供者によるボーラス注射、患者制御の硬膜外鎮痛 (PCEA)、および持続硬膜外注入 (CEI) が含まれていました。 CEI は、患者満足度の向上と麻酔提供者の負担軽減に加えて、一貫した鎮痛を提供することが示されています。 ただし、CEI は局所麻酔薬の消費量の増加と母体の運動遮断の増加に関連しています。 運動ブロックの増加は、可動性の低下、骨盤筋緊張の低下、分娩第 2 段階で分娩者が適切にバルサルバを投与する能力の障害と関連しています。 運動遮断はまた、肩甲難産および器械分娩の発生率の増加とも関連しており、胎児および母親への出生外傷を引き起こします。 運動機能を損なうことなく分娩中に適切な鎮痛を達成することは、母親と新生児の短期的および長期的な結果を最適化するために重要です。

分娩鎮痛へのより新しいアプローチには、突出痛に対する PCEA 投与による小さなプログラムされた間欠的硬膜外ボーラス (PIEB) の投与が含まれます。 予備研究では、PIEB が現在の標準治療である CEI と比較して優れた分娩鎮痛法である可能性があることが示されています。 Wong らによる無作為化二重盲検研究。は、単胎妊娠の健康な分娩者の突出痛に対する PCEA の使用を組み込んだ CEI と PIEB を比較しました。 結果は、PIEBを受けたコホートは、CEIと比較して、局所麻酔の使用が少なく、同様の鎮痛があり、患者の満足度が向上したことを示唆しています。 さらに、Wong らによるその後の研究では、自然分娩中の健康な正期産の未産の女性では、PIEB 間隔を延長し、量を増やすと、患者の不快感や満足度を損なうことなく、局所麻酔薬の消費、PCEA の要求、または鎮痛の必要性を軽減することがわかりました。 その後の 2 つの研究では、未経産児と妊娠中絶の女性に PIEB または CEI のいずれかを投与するよう女性を割り当て、PIEB 投与者は CEI 投与者と比較して運動遮断の経験が少ないことが示唆されました。

研究者は最近、分娩中の女性における分娩鎮痛の効果を、PCEA の有無にかかわらず PIEB または CEI と比較した研究の系統的レビューとメタアナリシスを実施しました。 メタアナリシスには 9 件の研究が含まれており、患者の満足度、必要な用手麻酔介入、陣痛の進行、出産方法 (経膣分娩、器械分娩、帝王切開分娩) など、さまざまな主要アウトカムを評価しました。 副次的アウトカムには、運動遮断の程度、感覚遮断の程度、最初の麻酔介入までの時間、1 時間あたりの局所麻酔薬の投与量、そう痒、震え、母体の発熱、吐き気と嘔吐、新生児の 1 分と 5 分の時点でのアプガー スコア、および臍の緒が含まれていました。動脈と静脈の pH。 局所麻酔薬の PIEB 投与は、CEI を受けた分娩中の女性と比較して、局所麻酔薬の消費量の減少、必要な麻酔介入の減少、および母親の満足度の改善と関連していました。 プールされた結果は、PIEB と CEI が第 1 段階の陣痛の持続時間に関して同等であることを示しましたが、第 2 段階の陣痛の長さが PIEB では統計的に有意に 22 分間短縮されました。 同様に、このレビューでは、CEI と PIEB の間の帝王切開率または必要な麻酔介入の統計的に有意な差は示唆されませんでした。 これらの予備研究にはいくつかの制限がありました。 9 つの研究のそれぞれが、システマティック レビューに記載された少なくとも 1 つの主要な結果を報告しましたが、すべての主要な結果を含む研究はありませんでした。 さらに、ほとんどの研究は未産の女性のみを対象としており、結果を経産婦に適用する能力が制限される可能性があります。 さらに、これらの研究の多くは、研究環境で CEI または PEIB を送達するための 1 つと PCEA を送達するための 2 つのポンプの使用、または市販されていない研究用ポンプの使用を伴いました。

現在、CADD solis v 3.0 ポンプ システムがアップグレードされ、硬膜外麻酔と PIEB または CEI および PCEA を併用できるようになりました。 この新技術は、2015 年 3 月以来、標準治療としてデューク大学医療センターの分娩室で利用できるようになっています。 この新しいポンプは、陣痛緩和のためにPIEBまたはCEIおよびPCEAを投与するために2ポンプアプローチを利用した予備研究で使用されたものとは異なります。 予備研究では、最適なPIEB設定、ボーラス量、ロックアウト間隔、または薬物濃度が特定されていません。これは、現時点で文献のギャップを表しています. 研究者は、分娩中の女性において、CEI と比較して PIEB が LA 使用の減少、PCEA 使用、およびレスキュー鎮痛と関連しているかどうかを調査するために遡及的研究を実施しました。 研究者はまた、PIEB が器具分娩の回数を減少させ、分娩の進行の障害となる運動遮断を減少させたかどうかを評価しました。 この研究では、患者を 3 つのグループに分けました。 1 人目は 5 mL/時の CEI を受け取り、2 人目は 60 分ごとに 5 mL の PIEB を受け取り、3 人目は 30 分ごとに 3 mL の PIEB を使用しました。 各グループは、8 分間のロックアウト期間と 1 時間あたり最大 35 mL の 5 mL ボーラスに設定された PCEA にアクセスできました。 研究の結果は、2ポンプシステムの代わりに単一ポンプシステムを使用した場合、CEIまたはPEIBを受けた患者のLA消費、運動遮断の量、または送達モードの間に統計的に有意な差がないことを研究が明らかにしたため、予想されたものを示唆していませんでした。以前の研究で採用されています。 しかし、この研究では、30 分ごとに 3 mL の PIEB レジメンを受けた患者は、CEI を受けた患者よりも少ない PCEA 量を使用したことが示唆されました。 PEIB レジメンを受けた患者は、CEI 患者よりも多くの試行/PCEA が与えられ、PIEB 3ml/30 分グループは、CEI レシピエントよりも 1 時間あたりの PCEA 試行の失敗が多かった。

この研究では、PIEB と CEI を PCEA と比較した以前の研究とは異なり、ブピバカインの濃度が 2 倍で体積が半分の、より濃縮された溶液を使用しました。 研究者の推測の 1 つは、より希薄な LA のより大きなボーラスが、硬膜外腔での播種を改善し、したがって鎮痛を改善した可能性があるというものです。 この研究では、PCEA の試み/与えられた回数と失敗した PCEA の試み/時間の数を患者の痛みや不快感の反映として解釈しました。 前述の PCEA の試みを解釈する別の方法は、患者が PCEA の追加のボーラス投与を「ロックアウト」または防止された時間を表すものです。 したがって、この研究の制限は、試行がロックアウト期間または不十分な鎮痛を反映しているかどうかを区別するのに役立つ可能性があるため、患者満足度スコアが収集されなかったという事実です。 このレトロスペクティブ研究のその他の制限には、PCEA の適切な使用方法に関する明確な指示が標準化されていないという事実、および研究のレトロスペクティブな性質のために患者の満足度または疼痛スコアが得られなかったという事実が含まれます。 おそらく、この研究の最も重大な制限の 1 つは、患者が治療群に無作為に割り付けられなかったという事実です。 したがって、プロバイダーは受け取った鎮痛剤を選択しました。 一方、より希薄な濃度の局所麻酔薬を利用した別のレトロスペクティブ研究では、CEI と比較して PIEB による医師の介入の必要性が減少したことが報告されています。 研究者は最近、私たちの診療における局所麻酔薬をブピバカイン 0.125 % からフェンタニル 2 mcg/ml と混合したより希釈した濃度のロピバカイン 0.1 % に切り替えました。 したがって、研究者は、新しい硬膜外液とともにPIEBを使用すると、CEIを使用したレジメンと比較して鎮痛が改善されるかどうかを前向きに研究することを目指しています.