Vergelijking van PIEB versus CEI voor arbeidsanalgesie

Arbeidspijn tijdens de bevalling wordt beschouwd als een van de meest pijnlijke ervaringen in het leven van een vrouw met het potentieel om blijvende emotionele en psychologische effecten te veroorzaken. Bevallen is ook in verband gebracht met de ontwikkeling van chronische pijn met een prevalentie tussen 4-10% na een keizersnede en 6-18% na vaginale bevalling. Daarom is effectief beheer van pijn tijdens de bevalling essentieel bij het voorkomen van de ontwikkeling van levensveranderende chronische pijn bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Handhaving van epidurale analgesie met gecombineerd lokaal anestheticum en een opioïde wordt als uiterst veilig beschouwd en leidt tot superieure neonatale en maternale resultaten op korte en lange termijn. Historisch gezien bestond onderhoud van epidurale analgesie uit intermitterende door de zorgverlener toegediende bolusinjecties, door de patiënt gecontroleerde epidurale analgesie (PCEA) en continue epidurale infusies (CEI) met of zonder PCEA voor doorbraakpijn of ongemak. Het is aangetoond dat CEI consistente analgesie biedt, naast verbeterde patiënttevredenheid en verminderde werkdruk voor de anesthesiemedewerkers. CEI wordt echter in verband gebracht met een groter gebruik van lokale anesthetica en een verhoogde maternale motorblokkade. Verhoogde motorische blokkade wordt in verband gebracht met verminderde mobiliteit, verminderde bekkenspiertonus en verminderd vermogen van de parturiënte om Valsalva adequaat te gebruiken tijdens de tweede fase van de bevalling. Motorische blokkade wordt ook in verband gebracht met een verhoogde incidentie van schouderdystocie en instrumentele bevallingen, die geboortetrauma bij de foetus en de moeder versnellen. Het bereiken van adequate analgesie tijdens de bevalling, zonder de motorische functie in gevaar te brengen, is van cruciaal belang voor het optimaliseren van zowel korte- als langetermijnresultaten voor de moeder en de pasgeborene.

Een meer nieuwe benadering van arbeidsanalgesie omvat de toediening van kleine, geprogrammeerde intermitterende epidurale bolussen (PIEB) met PCEA-dosering voor doorbraakpijn. Voorlopige studies hebben aangetoond dat PIEB een superieure methode van arbeidsanalgesie zou kunnen zijn in vergelijking met de huidige zorgstandaard, CEI. Een gerandomiseerde dubbelblinde studie door Wong et al. vergeleken CEI en PIEB waarin het gebruik van PCEA voor doorbraakpijn bij gezonde parturiënten met eenlingzwangerschappen is geïntegreerd. De resultaten suggereerden dat het cohort dat PIEB ontving minder lokaal anestheticum nodig had, vergelijkbare analgesie had en verbeterde patiënttevredenheid in vergelijking met CEI. Bovendien ontdekte een latere studie door Wong et al. dat bij gezonde, voldragen, nulliparae vrouwen bij spontane bevalling, het verlengen van het PIEB-interval en het vergroten van het volume de lokale anesthesieconsumptie, PCEA-verzoeken of de vereisten voor reddingsanalgesie verminderde zonder het ongemak van de patiënt te vergroten of de tevredenheid in gevaar te brengen. Twee daaropvolgende onderzoeken waarin vrouwen werden toegewezen aan ofwel PIEB of CEI bij nulliparae en vrouwen die de zwangerschap beëindigden, suggereerden dat PIEB-ontvangers minder motorische blokkade ervoeren in vergelijking met degenen die CEI kregen.

De onderzoeker heeft onlangs een systematische review en meta-analyse uitgevoerd van onderzoeken waarin de effecten van arbeidsanalgesie werden vergeleken met PIEB of CEI met of zonder PCEA bij werkende vrouwen. De meta-analyse omvatte 9 onderzoeken en evalueerde verschillende primaire uitkomsten, waaronder: patiënttevredenheid, vereiste manuele anesthesie-interventies, verloop van de bevalling en wijze van bevalling (vaginale, instrumentele of keizersnede). Secundaire uitkomstmaten waren: mate van motorische blokkade, mate van sensorische blokkade, tijd tot eerste anesthesie-interventie, lokale anesthesiedosis toegediend per uur, pruritus, rillingen, maternale koorts, misselijkheid en braken, neonatale Apgar-scores na 1 minuut en 5 minuten, en navelstreng slagader en ader pH. PIEB-dosering van lokaal anestheticum was geassocieerd met verminderde consumptie van lokaal anestheticum, verminderde vereiste anesthesie-interventies en een verbetering van de maternale tevredenheid in vergelijking met werkende vrouwen die CEI kregen. Gepoolde resultaten gaven aan dat PIEB en CEI vergelijkbaar waren met betrekking tot de duur van de eerste fase van de bevalling, maar er was een statistisch significante vermindering van 22 minuten in de duur van de tweede fase van de bevalling met PIEB. Evenzo suggereerde deze review geen statistisch significante verschillen in keizersnede of vereiste anesthesie-interventie tussen CEI en PIEB. Er waren verschillende beperkingen aan deze voorlopige studies. Hoewel elk van de 9 onderzoeken ten minste één primaire uitkomst vermeldde in de systematische review, omvatte geen van de onderzoeken alle primaire uitkomsten. Bovendien hadden de meeste onderzoeken alleen betrekking op nulliparae, wat het vermogen om resultaten toe te passen op multipare vrouwen kan beperken. Bovendien betroffen veel van deze onderzoeken het gebruik van twee pompen, één om CEI of PEIB toe te dienen en een andere om PCEA toe te dienen in een onderzoeksomgeving, of het gebruik van niet-commercieel verkrijgbare onderzoekspompen.

Momenteel is het CADD solis v 3.0-pompsysteem geüpgraded om gelijktijdige toediening van epidurale anesthesie met PIEB of CEI en PCEA mogelijk te maken. Deze nieuwe technologie is sinds maart 2015 standaard beschikbaar op de arbeids- en bevallingsafdeling van het Duke University Medical Center. Deze nieuwe pomp verschilt van de pompen die werden gebruikt in de voorbereidende studies, die een benadering met twee pompen gebruikten om PIEB of CEI en PCEA toe te dienen voor pijnverlichting bij de bevalling. Voorlopige onderzoeken hebben geen optimale PIEB-instellingen, bolusvolumes, uitsluitingsintervallen of medicijnconcentraties geïdentificeerd, wat op dit moment een leemte in de literatuur vormt. De onderzoeker voerde een retrospectieve studie uit om te onderzoeken of PIEB geassocieerd was met verminderd LA-gebruik, PCEA-gebruik en reddings-analgesie in vergelijking met CEI bij werkende vrouwen. De onderzoeker beoordeelde ook of PIEB het aantal instrumentele bevallingen verminderde en de motorblokkade verminderde, wat een belemmering vormt voor de voortgang van de bevalling. De studie verdeelde patiënten in drie groepen. De eerste kreeg CEI 5 ml/uur, de tweede kreeg PIEB 5 ml elke 60 min, de derde gebruikte PIEB van 3 ml elke 30 min. Elke groep had toegang tot PCEA ingesteld op bolussen van 5 ml met een uitsluitingsperiode van 8 minuten en een maximum van 35 ml per uur. De resultaten van het onderzoek suggereerden niet wat werd verwacht, aangezien het onderzoek geen statistisch significant verschil aan het licht bracht tussen het LA-verbruik, de hoeveelheid motorblokkade of de wijze van toediening voor patiënten die CEI of PEIB kregen bij gebruik van het systeem met één pomp in plaats van het systeem met twee pompen in dienst van eerdere studies. Deze studie suggereerde echter wel dat patiënten die een PIEB-regime van 3 ml om de 30 minuten kregen, een lager PCEA-volume gebruikten dan patiënten die CEI kregen. Patiënten die PEIB-regimes kregen, hadden meer pogingen/PCEA gegeven dan de CEI-patiënten en de PIEB 3 ml/30 minuten-groep had meer mislukte PCEA-pogingen/uur dan CEI-ontvangers.

Deze studie gebruikte, in tegenstelling tot eerdere studies waarin PIEB versus CEI werd vergeleken met PCEA, meer geconcentreerde oplossingen bestaande uit een dubbele concentratie en de helft van het volume bupivacaïne. Een van de speculaties van de onderzoekers is dat grotere bolussen van een meer verdunde LA mogelijk een verbeterde verspreiding in de epidurale ruimte hebben en dus een verbeterde analgesie. In dit onderzoek werden PCEA-pogingen/gegeven en het aantal mislukte PCEA-pogingen/uur geïnterpreteerd als een weerspiegeling van de pijn of het ongemak van de patiënt, aangezien een poging wordt geïnterpreteerd als een poging om betere pijnverlichting te bereiken. Een andere manier om de bovengenoemde PCEA-pogingen te interpreteren, is als weergave van de hoeveelheid tijd dat een patiënt "buitengesloten" was of verhinderd was om aanvullende PCEA-bolussen te ontvangen. Daarom is een beperking van deze studie het feit dat er geen patiënttevredenheidsscores werden verzameld, omdat ze konden helpen onderscheiden of pogingen de uitsluitingsperiode of onvoldoende analgesie weerspiegelen. Andere beperkingen van dit retrospectieve onderzoek zijn onder meer het feit dat expliciete instructies over het juiste gebruik van de PCEA niet gestandaardiseerd waren, en het feit dat patiënttevredenheid of pijnscores niet werden verkregen vanwege het retrospectieve karakter van het onderzoek. Waarschijnlijk een van de belangrijkste beperkingen van deze studie was het feit dat patiënten niet werden gerandomiseerd naar behandelingsgroepen. Daarom kozen de aanbieders voor de ontvangen analgesie. Aan de andere kant rapporteerde een andere retrospectieve studie waarin een meer verdunde concentratie van lokaal anestheticum werd gebruikt een verminderde behoefte aan tussenkomst van een arts bij PIEB in vergelijking met CEI. De onderzoekers hebben onlangs de plaatselijke verdoving in onze praktijk overgeschakeld van bupivacaïne 0,125% naar een meer verdunde concentratie van ropivacaïne 0,1% gemengd met fentanyl 2 mcg/ml. De onderzoeker wil daarom prospectief onderzoeken of het gebruik van PIEB met de nieuwe epidurale oplossing geassocieerd zou zijn met verbeterde analgesie in vergelijking met een regime met CEI.