Porównanie PIEB i CEI dla analgezji porodowej

Ból porodowy jest uważany za jedno z najbardziej bolesnych doświadczeń w życiu kobiety, które może wywołać trwałe skutki emocjonalne i psychologiczne. Poród wiąże się również z rozwojem przewlekłego bólu, który występuje u 4-10% kobiet po cięciu cesarskim i 6-18% po porodzie drogami natury. Dlatego skuteczne leczenie bólu porodowego ma zasadnicze znaczenie w zapobieganiu rozwojowi przewlekłego bólu zmieniającego życie u kobiet w wieku rozrodczym. Utrzymanie znieczulenia zewnątrzoponowego za pomocą połączenia środka miejscowo znieczulającego i opioidu jest uważane za niezwykle bezpieczne i prowadzi do lepszych krótko- i długoterminowych wyników u noworodka i matki. W przeszłości utrzymywanie znieczulenia zewnątrzoponowego obejmowało okresowe wstrzyknięcia bolusa podawane przez lekarza, znieczulenie zewnątrzoponowe kontrolowane przez pacjenta (PCEA) i ciągłe infuzje zewnątrzoponowe (CEI) z PCEA lub bez PCEA w przypadku bólu przebijającego lub dyskomfortu. Wykazano, że CEI zapewnia spójne działanie przeciwbólowe, a także zwiększa satysfakcję pacjentów i zmniejsza obciążenie pracą personelu anestezjologicznego. Jednak CEI wiąże się z większym zużyciem miejscowego środka znieczulającego i zwiększoną blokadą motoryczną matki. Zwiększona blokada motoryczna wiąże się z ograniczeniem ruchomości, obniżonym napięciem mięśni miednicy mniejszej oraz upośledzoną zdolnością rodzącej do adekwatnej Valsalvy w drugiej fazie porodu. Blokada ruchowa jest również związana ze zwiększoną częstością występowania dystocji barkowej i porodów instrumentalnych, które przyspieszają uraz porodowy u płodu i matki. Osiągnięcie odpowiedniej analgezji podczas porodu, bez pogorszenia funkcji motorycznych, ma kluczowe znaczenie dla optymalizacji zarówno krótkoterminowych, jak i długoterminowych wyników dla matki i noworodka.

Bardziej nowatorskie podejście do analgezji porodu polega na podawaniu małych, zaprogramowanych przerywanych bolusów zewnątrzoponowych (PIEB) z dawkowaniem PCEA w przypadku bólu przebijającego. Wstępne badania wykazały, że PIEB może być lepszą metodą znieczulenia porodu w porównaniu z obecnym standardem opieki CEI. Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą przeprowadzone przez Wong i in. porównali CEI i PIEB, uwzględniając zastosowanie PCEA w leczeniu bólu przebijającego u zdrowych rodzących z ciążami pojedynczymi. Wyniki sugerowały, że kohorta otrzymująca PIEB wymagała mniejszego użycia miejscowego środka znieczulającego, miała podobne działanie przeciwbólowe i lepszą satysfakcję pacjentów w porównaniu z CEI. Ponadto, kolejne badanie przeprowadzone przez Wonga i wsp. wykazało, że u zdrowych, urodzonych w terminie, nieródek, które rodziły spontanicznie, wydłużenie odstępu PIEB i zwiększenie objętości zmniejszyło zużycie miejscowego środka znieczulającego, prośby PCEA lub wymagania dotyczące ratunkowej analgezji bez zwiększania dyskomfortu pacjentki lub pogarszania satysfakcji. Dwa kolejne badania, w których kobiety otrzymywały PIEB lub CEI u nieródek i kobiety przerywające ciążę, sugerowały, że biorcy PIEB doświadczali mniejszej blokady ruchowej w porównaniu z tymi otrzymującymi CEI.

Badacz niedawno przeprowadził przegląd systematyczny i metaanalizę badań porównujących efekty analgezji porodowej za pomocą PIEB lub CEI z PCEA lub bez PCEA u rodzących kobiet. Metaanaliza obejmowała 9 badań i oceniała różne główne wyniki, w tym: zadowolenie pacjentek, wymagane anestezjologiczne interwencje, postęp porodu i sposób porodu (poród drogami natury, instrumentalny lub cesarskie cięcie). Drugorzędowe wyniki obejmowały: stopień blokady ruchowej, stopień blokady czuciowej, czas do pierwszej interwencji znieczulającej, dawkę środka miejscowo znieczulającego podawaną na godzinę, świąd, dreszcze, gorączkę matki, nudności i wymioty, noworodkową punktację Apgar po 1 minucie i 5 minutach oraz ocenę pępowinową. pH tętnicy i żyły. Dawkowanie środka miejscowo znieczulającego PIEB wiązało się ze zmniejszonym zużyciem środka miejscowo znieczulającego, mniejszą liczbą wymaganych interwencji anestezjologicznych oraz poprawą zadowolenia matek w porównaniu z rodzącymi kobietami otrzymującymi CEI. Połączone wyniki wskazują, że PIEB i CEI były porównywalne pod względem czasu trwania pierwszego etapu porodu, ale wystąpiła statystycznie istotna redukcja długości drugiego etapu porodu z PIEB o 22 minuty. Podobnie w tym przeglądzie nie wykazano statystycznie istotnych różnic we wskaźniku cięć cesarskich ani konieczności interwencji anestezjologicznej między CEI a PIEB. Te wstępne badania miały kilka ograniczeń. Chociaż w każdym z 9 badań podano co najmniej jeden główny punkt końcowy wymieniony w przeglądzie systematycznym, żadne z badań nie obejmowało wszystkich głównych punktów końcowych. Ponadto większość badań obejmowała tylko kobiety nieródki, co może ograniczać możliwość zastosowania wyników do kobiet wieloródek. Ponadto wiele z tych badań obejmowało użycie dwóch pomp, jednej do dostarczania CEI lub PEIB, a drugiej do dostarczania PCEA w warunkach badawczych, lub wykorzystywanie pomp badawczych niedostępnych na rynku.

Obecnie system pomp CADD solis v 3.0 został zmodernizowany, aby umożliwić jednoczesne podawanie znieczulenia zewnątrzoponowego z PIEB lub CEI i PCEA. Ta nowa technologia jest dostępna na oddziale porodowym Duke University Medical Center jako standard opieki od marca 2015 r. Ta nowa pompa różni się od pomp stosowanych we wstępnych badaniach, w których stosowano podejście z dwiema pompami do podawania PIEB lub CEI i PCEA w celu złagodzenia bólu porodowego. Wstępne badania nie zidentyfikowały optymalnych ustawień PIEB, objętości bolusa, przerw między blokadami ani stężeń leków, co stanowi lukę w piśmiennictwie w chwili obecnej. Badacz przeprowadził badanie retrospektywne w celu zbadania, czy PIEB był związany ze zmniejszonym stosowaniem LA, stosowaniem PCEA i ratunkową analgezją w porównaniu z ISE u rodzących kobiet. Badacz ocenił również, czy PIEB zmniejszył liczbę porodów instrumentalnych i zmniejszył blokadę motoryczną, która stanowi przeszkodę w postępie porodu. W badaniu podzielono pacjentów na trzy grupy. Pierwszy otrzymał CEI 5 ml/godzinę, drugi otrzymał PIEB 5 ml co 60 min, trzeci stosował PIEB 3 ml co 30 min. Każda grupa miała dostęp do PCEA ustawionego na bolusy 5 ml z 8-minutowym okresem blokady i maksymalnie 35 ml na godzinę. Wyniki badania nie sugerowały tego, czego oczekiwano, ponieważ badanie nie wykazało statystycznie istotnej różnicy między zużyciem LA, wielkością blokady ruchowej lub sposobem porodu u pacjentów otrzymujących CEI lub PEIB podczas korzystania z systemu z pojedynczą pompą zamiast systemu z dwiema pompami zatrudniony przez wcześniejsze studia. Jednak to badanie sugerowało, że pacjenci, którzy otrzymywali schemat PIEB 3 ml co 30 minut, stosowali mniejszą objętość PCEA niż pacjenci otrzymujący CEI. Pacjenci otrzymujący schematy PEIB mieli więcej prób/PCEA niż pacjenci CEI, a grupa PIEB 3ml/30 minut miała więcej nieudanych prób PCEA/godzinę niż pacjenci otrzymujący CEI.

W tym badaniu, w przeciwieństwie do wcześniejszych badań porównujących PIEB vs. CEI z PCEA, zastosowano bardziej skoncentrowane roztwory składające się z podwójnego stężenia i połowy objętości bupiwakainy. Jedna ze spekulacji badaczy jest taka, że ​​większe bolusy bardziej rozcieńczonego LA mogły poprawiać rozprzestrzenianie się w przestrzeni nadtwardówkowej, a tym samym poprawiać działanie przeciwbólowe. W tym badaniu zinterpretowano próby/podane PCEA oraz liczbę nieudanych prób PCEA/godzinę jako odzwierciedlenie bólu lub dyskomfortu pacjenta, ponieważ próba jest interpretowana jako wysiłek w celu uzyskania lepszego złagodzenia bólu. Innym sposobem interpretacji wspomnianych prób PCEA jest reprezentacja czasu, w którym pacjent „zablokował” lub uniemożliwił otrzymanie dodatkowych bolusów PCEA. W związku z tym ograniczeniem tego badania jest fakt, że nie zbierano ocen satysfakcji pacjentów, ponieważ mogłyby one pomóc w rozróżnieniu, czy próby odzwierciedlają okres blokady, czy nieodpowiednią analgezję. Inne ograniczenia tego badania retrospektywnego obejmują fakt, że wyraźne instrukcje dotyczące prawidłowego stosowania PCEA nie zostały wystandaryzowane, a także fakt, że nie uzyskano satysfakcji pacjentów ani ocen bólu ze względu na retrospektywny charakter badania. Prawdopodobnie jednym z najbardziej znaczących ograniczeń tego badania był fakt, że pacjentów nie przydzielano losowo do grup terapeutycznych. Dlatego świadczeniodawcy wybrali otrzymaną analgezję. Z drugiej strony, inne badanie retrospektywne, w którym zastosowano bardziej rozcieńczone stężenie środka miejscowo znieczulającego, wykazało mniejszą potrzebę interwencji lekarza w przypadku PIEB w porównaniu z CEI. Badacze zmienili ostatnio w naszej praktyce środek miejscowo znieczulający z bupiwakainy 0,125% na bardziej rozcieńczoną ropiwakainę 0,1% zmieszaną z fentanylem 2 mcg/ml. Badacz ma zatem na celu prospektywne zbadanie, czy zastosowanie PIEB z nowym roztworem zewnątrzoponowym wiązałoby się z poprawą działania przeciwbólowego w porównaniu ze schematem z zastosowaniem CEI.