Confronto tra PIEB e CEI per l'analgesia del travaglio

Il dolore del travaglio durante il parto è considerato una delle esperienze più dolorose nella vita di una donna con il potenziale per causare effetti emotivi e psicologici duraturi. Il parto è stato anche associato allo sviluppo di dolore cronico con una prevalenza compresa tra il 4-10% dopo il taglio cesareo e il 6-18% dopo il parto vaginale. Pertanto, una gestione efficace del dolore del travaglio è fondamentale per prevenire lo sviluppo di dolore cronico che altera la vita nelle donne in età fertile. Il mantenimento dell'analgesia epidurale con anestetico locale combinato e un oppioide è considerato estremamente sicuro e porta a risultati neonatali e materni superiori a breve e lungo termine. Storicamente, il mantenimento dell'analgesia epidurale comportava iniezioni in bolo somministrate dal fornitore intermittente, analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA) e infusioni epidurali continue (CEI) con o senza PCEA per dolore o disagio episodico intenso. È stato dimostrato che la CEI fornisce un'analgesia costante oltre a una migliore soddisfazione del paziente e un carico di lavoro ridotto per gli anestesisti. Tuttavia, la CEI è associata a un maggiore consumo di anestetico locale ea un aumento del blocco motorio materno. L'aumento del blocco motorio è associato a mobilità ridotta, diminuzione del tono muscolare pelvico e ridotta capacità della partoriente di eseguire adeguatamente Valsalva durante la seconda fase del travaglio. Il blocco motorio è anche associato a una maggiore incidenza di distocia di spalla e parti strumentali, che precipitano il trauma alla nascita del feto e della madre. Raggiungere un'analgesia adeguata durante il travaglio, senza compromettere la funzione motoria, è fondamentale per ottimizzare i risultati sia a breve che a lungo termine per la madre e il neonato.

Un approccio più innovativo all'analgesia del travaglio prevede la somministrazione di piccoli boli epidurali intermittenti programmati (PIEB) con dosaggio PCEA per il dolore episodico intenso. Studi preliminari hanno indicato che il PIEB potrebbe essere un metodo superiore di analgesia del travaglio rispetto all'attuale standard di cura, CEI. Uno studio randomizzato in doppio cieco di Wong et al. hanno confrontato CEI e PIEB incorporando l'uso di PCEA per il dolore episodico intenso in partorienti sane con gravidanze singole. I risultati hanno suggerito che la coorte che riceveva il PIEB richiedeva un minor uso di anestetici locali, aveva un'analgesia simile e migliorava la soddisfazione del paziente rispetto al CEI. Inoltre, uno studio successivo di Wong et al ha rilevato che in donne sane, a termine, nullipare in travaglio spontaneo, l'estensione dell'intervallo PIEB e l'aumento del volume hanno ridotto il consumo di anestetico locale, le richieste di PCEA o i requisiti di analgesia di salvataggio senza aumentare il disagio del paziente o compromettere la soddisfazione. Due studi successivi che assegnano le donne a ricevere PIEB o CEI in partorienti nullipare e donne che interrompono la gravidanza hanno suggerito che i destinatari di PIEB hanno sperimentato meno blocco motorio rispetto a quelli che ricevono CEI.

Il ricercatore ha recentemente eseguito una revisione sistematica e una meta-analisi di studi che confrontano gli effetti dell'analgesia del travaglio con PIEB o CEI con o senza PCEA nelle donne in travaglio. La meta-analisi ha incluso 9 studi e ha valutato vari esiti primari tra cui: soddisfazione del paziente, interventi di anestesia manuale richiesti, progressione del travaglio e modalità di parto (vaginale, strumentale o parto cesareo). Gli esiti secondari includevano: grado di blocco motorio, grado di blocco sensoriale, tempo al primo intervento anestetico, dose di anestetico locale somministrata all'ora, prurito, brividi, febbre materna, nausea e vomito, punteggi di Apgar neonatale a 1 minuto e 5 minuti e punteggio ombelicale pH arterioso e venoso. Il dosaggio PIEB di anestetico locale è stato associato a un ridotto consumo di anestetico locale, una diminuzione degli interventi anestetici richiesti e un miglioramento della soddisfazione materna rispetto alle donne in travaglio che hanno ricevuto CEI. I risultati aggregati hanno indicato che PIEB e CEI erano comparabili per quanto riguarda la durata della prima fase del travaglio, ma c'era una riduzione statisticamente significativa di 22 minuti nella durata della seconda fase del travaglio con PIEB. Allo stesso modo, questa revisione non ha suggerito differenze statisticamente significative nel tasso di parto cesareo o ha richiesto un intervento anestetico tra CEI e PIEB. C'erano diverse limitazioni a questi studi preliminari. Sebbene ciascuno dei 9 studi abbia riportato almeno un risultato primario elencato nella revisione sistematica, nessuno degli studi ha incluso tutti i risultati primari. Inoltre, la maggior parte degli studi ha coinvolto solo donne nullipare, il che potrebbe limitare la possibilità di applicare i risultati a donne multipare. Inoltre, molti di questi studi prevedevano l'uso di due pompe, una per erogare CEI o PEIB e un'altra per erogare PCEA in un contesto di ricerca, oppure prevedevano l'uso di pompe di ricerca non disponibili in commercio.

Attualmente il sistema a pompa CADD solis v 3.0 è stato aggiornato per consentire la co-somministrazione dell'anestesia epidurale con PIEB o CEI e PCEA. Questa nuova tecnologia è disponibile nell'unità travaglio e parto del Duke University Medical Center come standard di cura da marzo 2015. Questa nuova pompa differisce da quelle utilizzate negli studi preliminari, che utilizzavano un approccio a due pompe per somministrare PIEB o CEI e PCEA per alleviare il dolore del travaglio. Gli studi preliminari non hanno identificato le impostazioni ottimali del PIEB, i volumi dei boli, gli intervalli di blocco o le concentrazioni dei farmaci, il che rappresenta attualmente una lacuna nella letteratura. Il ricercatore ha eseguito uno studio retrospettivo per esplorare se il PIEB fosse associato a un ridotto uso di LA, uso di PCEA e analgesia di salvataggio rispetto al CEI nelle donne in travaglio. Il ricercatore ha anche valutato se il PIEB ha ridotto il numero di parti strumentali e ridotto il blocco motorio, che funge da impedimento alla progressione del travaglio. Lo studio ha diviso i pazienti in tre gruppi. Il primo ha ricevuto CEI 5 ml/ora, il secondo ha ricevuto PIEB 5 ml ogni 60 min, il terzo ha utilizzato PIEB di 3 ml ogni 30 min. Ogni gruppo ha avuto accesso a PCEA impostato su boli da 5 ml con un periodo di blocco di 8 minuti e un massimo di 35 ml all'ora. I risultati dello studio non hanno suggerito ciò che ci si aspettava in quanto lo studio non ha rivelato alcuna differenza statisticamente significativa tra il consumo di LA, la quantità di blocco motorio o la modalità di consegna per i pazienti che ricevono CEI o PEIB quando si utilizza il sistema a pompa singola invece del sistema a due pompe impiegato da studi precedenti. Tuttavia, questo studio ha suggerito che i pazienti che hanno ricevuto un regime PIEB di 3 ml ogni 30 minuti hanno utilizzato un volume di PCEA inferiore rispetto ai pazienti che hanno ricevuto CEI. I pazienti che ricevevano regimi PEIB hanno avuto più tentativi/PCEA somministrati rispetto ai pazienti CEI e il gruppo PIEB 3 ml/30 minuti ha avuto più tentativi/ora PCEA non riusciti rispetto ai pazienti CEI.

Questo studio, a differenza degli studi precedenti che confrontavano PIEB vs. CEI con PCEA, utilizzava soluzioni più concentrate costituite dal doppio della concentrazione e dalla metà del volume di bupivacaina. Una delle speculazioni dei ricercatori è che boli più grandi di un LA più diluito potrebbero aver migliorato la disseminazione nello spazio epidurale e quindi migliorato l'analgesia. Questo studio ha interpretato i tentativi/dati di PCEA e il numero di tentativi/ora di PCEA non riusciti come riflessi del dolore o del disagio del paziente, poiché un tentativo è interpretato come uno sforzo per ottenere un migliore sollievo dal dolore. Un altro modo di interpretare i suddetti tentativi di PCEA è come rappresentazione della quantità di tempo in cui un paziente è stato "bloccato" o gli è stato impedito di ricevere ulteriori boli di PCEA. Quindi, una limitazione di questo studio è il fatto che i punteggi di soddisfazione del paziente non sono stati raccolti in quanto potrebbero aiutare a distinguere se i tentativi riflettono il periodo di blocco o l'analgesia inadeguata. Altre limitazioni di questo studio retrospettivo includono il fatto che le istruzioni esplicite su come utilizzare correttamente il PCEA non sono state standardizzate e il fatto che la soddisfazione del paziente oi punteggi del dolore non sono stati raccolti a causa della natura retrospettiva dello studio. Probabilmente uno dei limiti più significativi di questo studio è stato il fatto che i pazienti non sono stati randomizzati nei gruppi di trattamento. Pertanto, i fornitori hanno scelto l'analgesia ricevuta. D'altra parte, un altro studio retrospettivo che utilizza una concentrazione più diluita di anestetico locale ha riportato una ridotta necessità di interventi medici con PIEB rispetto a CEI. I ricercatori hanno recentemente cambiato l'anestetico locale nella nostra pratica da bupivacaina 0,125% a una concentrazione più diluita di ropivacaina 0,1% miscelata con fentanil 2 mcg/ml. Lo sperimentatore mira quindi a studiare in modo prospettico se l'uso di PIEB con la nuova soluzione epidurale sarebbe associato a una migliore analgesia rispetto a un regime che utilizza CEI.