Jämförelse av PIEB vs CEI för analgesi

Förlossningsvärk under förlossningen anses vara en av de mest smärtsamma upplevelserna i en kvinnas liv med potential att orsaka bestående känslomässiga och psykologiska effekter. Förlossning har också associerats med utvecklingen av kronisk smärta med en prevalens på mellan 4-10% efter kejsarsnitt och 6-18% efter vaginal förlossning. Effektiv hantering av förlossningsvärk är därför avgörande för att förhindra utvecklingen av livsförändrande kronisk smärta hos kvinnor i fertil ålder. Att upprätthålla epidural analgesi med kombinerad lokalbedövning och en opioid anses vara extremt säkert och leder till överlägsna neonatala och moderna resultat på kort och lång sikt. Historiskt sett involverade underhåll av epidural analgesi intermittenta bolusinjektioner administrerade av läkaren, patientkontrollerad epidural analgesi (PCEA) och kontinuerlig epidural infusion (CEI) med eller utan PCEA för genombrottssmärta eller obehag. CEI har visat sig ge konsekvent analgesi förutom förbättrad patienttillfredsställelse och minskad arbetsbelastning för anestesipersonalen. CEI är dock associerat med större lokalbedövningsmedel och ökad maternell motorblockad. Ökat motorblock är associerat med nedsatt rörlighet, minskad bäckenmuskeltonus och försämrad förmåga för förlossningen att adekvat Valsalva under det andra stadiet av förlossningen. Motorisk blockad är också associerad med ökad förekomst av axeldystoki och instrumentella förlossningar, som utlöser födelsetrauma hos fostret och modern. Att uppnå adekvat analgesi under förlossningen, utan att kompromissa med den motoriska funktionen, är avgörande för att optimera både kortsiktiga och långsiktiga resultat för modern och det nyfödda barnet.

En mer ny metod för förlossningsanalgesi innebär administrering av små, programmerade intermittenta epidurala bolusdoser (PIEB) med PCEA-dosering för genombrottssmärta. Preliminära studier har visat att PIEB kan vara en överlägsen metod för förlossningsanalgesi jämfört med nuvarande standard för vård, CEI. En randomiserad dubbelblind studie av Wong et al. jämförde CEI och PIEB som införlivade användningen av PCEA för genombrottssmärta hos friska födslar med singelgraviditeter. Resultaten tydde på att kohorten som fick PIEB krävde mindre lokalbedövning, hade liknande smärtlindring och förbättrad patienttillfredsställelse jämfört med CEI. Dessutom fann en efterföljande studie av Wong et al att hos friska, fullgångna, nullopera kvinnor i spontan förlossning, förlängning av PIEB-intervallet och ökande volym minskade lokalbedövningsmedelskonsumtion, PCEA-förfrågningar eller räddningsanalgesi utan att öka patientens obehag eller kompromissa med tillfredsställelsen. Två efterföljande studier som tilldelade kvinnor att få antingen PIEB eller CEI i nulliparösa förlossningar och kvinnor som avslutade graviditeten antydde att PIEB-mottagare upplevde mindre motorisk blockad jämfört med de som fick CEI.

Utredaren har nyligen utfört en systematisk översikt och metaanalys av studier som jämför effekterna av förlossningsanalgesi med antingen PIEB eller CEI med eller utan PCEA hos födande kvinnor. Metaanalysen inkluderade 9 studier och utvärderade olika primära resultat inklusive: patienttillfredsställelse, nödvändiga manuella anestesiåtgärder, förlossningsförlopp och förlossningssätt (vaginal, instrumentell eller kejsarsnitt). Sekundära utfall inkluderade: grad av motorisk blockad, grad av sensorisk blockad, tid till första anestesiintervention, lokalbedövningsdos levererad per timme, klåda, frossa, maternell feber, illamående och kräkningar, neonatala Apgar-poäng efter 1 minut och 5 minuter och navelsträng. artär och ven pH. PIEB-dosering av lokalbedövningsmedel var associerad med minskad konsumtion av lokalbedövning, minskade nödvändiga anestesiåtgärder och en förbättring av mödrans tillfredsställelse jämfört med födande kvinnor som fick CEI. Sammanslagna resultat indikerade att PIEB och CEI var jämförbara med avseende på varaktigheten av förlossningen i första steget, men det fanns en statistiskt signifikant minskning på 22 minuter i längden på förlossningen i steg två med PIEB. På samma sätt antydde inte denna översyn statistiskt signifikanta skillnader i kejsarsnittsförlossningsfrekvens eller krävde anestesiintervention mellan CEI och PIEB. Det fanns flera begränsningar för dessa preliminära studier. Även om var och en av de 9 studierna rapporterade minst ett primärt resultat som anges i den systematiska översikten, inkluderade ingen av studierna alla primära resultat. Dessutom involverade de flesta studier endast kvinnor som inte var gravida, vilket kan begränsa möjligheten att tillämpa resultat på kvinnor med flera kvinnor. Dessutom involverade många av dessa studier användningen av två pumpar, en för att leverera CEI eller PEIB och en annan för att leverera PCEA i en forskningsmiljö, eller involverade användningen av icke-kommersiellt tillgängliga forskningspumpar.

För närvarande har pumpsystemet CADD solis v 3.0 uppgraderats för att möjliggöra samtidig administrering av epiduralbedövning med PIEB eller CEI och PCEA. Denna nya teknik har varit tillgänglig på arbets- och förlossningsenheten vid Duke University Medical Center som standardvård sedan mars 2015. Denna nya pump skiljer sig från de som användes i de preliminära studierna, som använde en tvåpumpsmetod för att administrera PIEB eller CEI och PCEA för lindring av förlossningsvärk. Preliminära studier har inte identifierat optimala PIEB-inställningar, bolusvolymer, lockout-intervall eller läkemedelskoncentrationer, vilket representerar ett gap i litteraturen för närvarande. Utredaren utförde en retrospektiv studie för att undersöka om PIEB var associerat med minskad LA-användning, PCEA-användning och räddningsanalgesi jämfört med CEI hos födande kvinnor. Utredaren bedömde också om PIEB minskade antalet instrumentella förlossningar och minskade motorblockaden, vilket fungerar som ett hinder för förlossningens fortskridande. Studien delade in patienter i tre grupper. Den första fick CEI 5mL/timme, den andra fick PIEB 5mL var 60:e minut, den tredje använde PIEB på 3mL var 30:e minut. Varje grupp hade tillgång till PCEA inställd på 5 ml bolus med en 8-minuters lockoutperiod och maximalt 35 ml per timme. Resultaten av studien antydde inte vad som förväntades eftersom studien inte avslöjade någon statistiskt signifikant skillnad mellan LA-förbrukningen, mängden motorblockad eller leveranssätt för patienter som fick CEI eller PEIB vid användning av enkelpumpssystemet istället för tvåpumpssystemet anställd av tidigare studier. Denna studie föreslog dock att patienter som fick PIEB-regim på 3 ml var 30:e minut använde en lägre PCEA-volym än patienter som fick CEI. Patienter som fick PEIB-kurer hade fler försök/PCEA gett än CEI-patienterna och PIEB 3ml/30 minuter-gruppen hade fler misslyckade PCEA-försök/timme än CEI-mottagarna.

Denna studie, till skillnad från tidigare studier som jämförde PIEB vs. CEI med PCEA, använde mer koncentrerade lösningar bestående av dubbel koncentration och halva volymen bupivakain. En av utredarnas spekulationer är att större bolusdoser av en mer utspädd LA kan ha förbättrat spridning i epiduralutrymmet och därmed förbättrad analgesi. Denna studie tolkade PCEA-försök/givna och antalet misslyckade PCEA-försök/timme som reflektioner av patientens smärta eller obehag, som ett försök tolkas som ett försök att uppnå bättre smärtlindring. Ett annat sätt att tolka de tidigare nämnda PCEA-försöken är som representation av den tid en patient "låste ute" eller förhindrade att få ytterligare bolus med PCEA. Därför är en begränsning av denna studie det faktum att patienttillfredsställelsepoäng inte samlades in eftersom de kunde hjälpa till att skilja om försöken återspeglar lockoutperioden eller otillräcklig analgesi. Andra begränsningar av denna retrospektiva studie inkluderar det faktum att explicita instruktioner om hur man korrekt använder PCEA inte standardiserades, och det faktum att patienttillfredsställelse eller smärtpoäng inte erhölls på grund av studiens retrospektiva karaktär. En av de mest betydande begränsningarna i denna studie var förmodligen det faktum att patienter inte randomiserades till behandlingsgrupper. Därför valde leverantörerna den analgesi som fick. Å andra sidan rapporterade en annan retrospektiv studie som använde en mer utspädd koncentration av lokalbedövningsmedel minskat behov av läkarinterventioner med PIEB jämfört med CEI. Utredarna har nyligen bytt lokalbedövning i vår praktik från bupivakain 0,125 % till en mer utspädd koncentration av ropivakain 0,1 % blandat med fentanyl 2 mcg/ml. Utredaren syftar därför till att prospektivt studera om användningen av PIEB med den nya epidurallösningen skulle vara associerad med förbättrad analgesi jämfört med en regim med CEI.