PIEB:n ja CEI:n vertailu työvoiman analgesian osalta

Synnytyskipua pidetään yhtenä naisen elämän tuskallisimmista kokemuksista, joka voi aiheuttaa pysyviä emotionaalisia ja psyykkisiä vaikutuksia. Synnytys on myös yhdistetty kroonisen kivun kehittymiseen, jonka esiintyvyys on 4-10 % keisarinleikkauksen jälkeen ja 6-18 % emättimen synnytyksen jälkeen. Siten synnytyskivun tehokas hallinta on avainasemassa estämään elämää muuttavan kroonisen kivun kehittymistä hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Epiduraalisen analgesian ylläpitämistä paikallispuudutteen ja opioidin yhdistelmällä pidetään erittäin turvallisena, ja se johtaa erinomaiseen vastasyntyneen ja äidin lyhyt- ja pitkän aikavälin tuloksiin. Historiallisesti epiduraalikipulääkityksen ylläpitoon sisältyi ajoittaisia ​​palveluntarjoajan antamia bolusinjektioita, potilaan kontrolloimaa epiduraalista analgesiaa (PCEA) ja jatkuvia epiduraalisia infuusioita (CEI) PCEA:n kanssa tai ilman läpilyöntikipua tai epämukavuutta. CEI:n on osoitettu tarjoavan jatkuvaa kivunlievitystä sekä parantaa potilastyytyväisyyttä ja vähentää anestesian tarjoajien työtaakkaa. CEI liittyy kuitenkin suurempaan paikallispuudutteen kulutukseen ja lisääntyneeseen äidin motoriseen salpaukseen. Lisääntynyt motorinen esto liittyy alentuneeseen liikkuvuuteen, alentuneeseen lantion lihasjänteyteen ja synnyttäjän heikentyneeseen kykyyn harjoittaa riittävästi valsalvaa synnytyksen toisessa vaiheessa. Motorinen salpaus liittyy myös lisääntyneeseen olkapään dystokiaan ja instrumentaalisiin synnytyksiin, jotka aiheuttavat synnytystraumaa sikiölle ja äidille. Riittävän kivunlievityksen saavuttaminen synnytyksen aikana moottorin toimintaa vaarantamatta on ratkaisevan tärkeää sekä lyhyen että pitkän aikavälin tulosten optimoimiseksi äidille ja vastasyntyneelle.

Uudempi lähestymistapa synnytyksen analgesiaan sisältää pienten, ohjelmoitujen ajoittaisten epiduraalibolusten (PIEB) antamisen PCEA-annostelulla läpilyöntikivun hoitoon. Alustavat tutkimukset ovat osoittaneet, että PIEB voisi olla parempi menetelmä synnytyksen kivunlievitykseen verrattuna nykyiseen hoitotasoon, CEI. Wong et al.:n satunnaistettu kaksoissokkotutkimus. verrattiin CEI:tä ja PIEB:tä, joka sisälsi PCEA:n käytön läpilyöntikivun hoitoon terveillä synnyttäjillä, joilla on yksittäinen raskaus. Tulokset viittasivat siihen, että PIEB:tä saava kohortti tarvitsi vähemmän paikallispuudutusta, heillä oli samanlainen analgesia ja paransi potilastyytyväisyyttä CEI:hen verrattuna. Lisäksi Wong et al.:n myöhemmässä tutkimuksessa havaittiin, että terveillä, aikaisin synnyttämättömillä naisilla spontaanin synnytyksen aikana PIEB-välin pidentäminen ja määrän lisääminen vähensi paikallispuudutuksen kulutusta, PCEA-pyyntöjä tai pelastuskipulääkkeiden vaatimuksia lisäämättä potilaan epämukavuutta tai vaarantamatta tyytyväisyyttä. Kaksi myöhempää tutkimusta, joissa naiset saivat joko PIEB:tä tai CEI:tä synnyttämättömissä synnyttäneissä ja raskauden keskeyttäneissä naisissa, ehdottivat, että PIEB:n saajat kokivat vähemmän motorista salpausta verrattuna CEI:tä saaviin.

Tutkija on äskettäin tehnyt systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin tutkimuksista, joissa verrataan synnytyksen analgesian vaikutuksia joko PIEB:n tai CEI:n kanssa PCEA:n kanssa tai ilman sitä synnyttävillä naisilla. Meta-analyysi sisälsi 9 tutkimusta ja arvioi erilaisia ​​ensisijaisia ​​tuloksia, mukaan lukien: potilastyytyväisyys, tarvittavat manuaaliset anestesiatoimenpiteet, synnytyksen eteneminen ja synnytystapa (emättimen, instrumentaalinen tai keisarinleikkaus). Toissijaisia ​​tuloksia olivat: motorisen salpauksen aste, sensorisen salpauksen aste, aika ensimmäiseen anestesiahoitoon, paikallispuudutusannos tunnissa, kutina, vilunväristykset, äidin kuume, pahoinvointi ja oksentelu, vastasyntyneen Apgar-pisteet 1 minuutin ja 5 minuutin kohdalla ja napanuora valtimon ja laskimon pH. Paikallispuudutteen PIEB-annostelu liittyi paikallispuudutuksen vähentyneeseen kulutukseen, vähentyneeseen anesteettisten interventioiden tarpeeseen ja äidin tyytyväisyyden paranemiseen verrattuna synnyttäviin naisiin, jotka saivat CEI:tä. Yhdistetyt tulokset osoittivat, että PIEB ja CEI olivat vertailukelpoisia ensimmäisen vaiheen synnytyksen keston suhteen, mutta toisen vaiheen synnytyksen kesto PIEB:llä väheni tilastollisesti merkitsevästi 22 minuuttia. Vastaavasti tämä katsaus ei ehdottanut tilastollisesti merkittäviä eroja keisarinleikkauksen toimitusnopeudessa tai vaatinut anestesiahoitoa CEI:n ja PIEB:n välillä. Näillä alustavilla tutkimuksilla oli useita rajoituksia. Vaikka jokainen yhdeksästä tutkimuksesta raportoi vähintään yhdestä systemaattisessa katsauksessa luetellusta ensisijaisesta tuloksesta, mikään tutkimuksista ei sisältänyt kaikkia ensisijaisia ​​tuloksia. Lisäksi useimmat tutkimukset koskivat vain synnyttämättömiä naisia, mikä saattaa rajoittaa kykyä soveltaa tuloksia useita synnyttäneitä naisia ​​varten. Lisäksi moniin näistä tutkimuksista käytettiin kahta pumppua, joista toinen toimitti CEI:tä tai PEIB:tä ja toinen PCEA:ta tutkimusympäristössä, tai käytettiin ei-kaupallisesti saatavilla olevia tutkimuspumppuja.

Tällä hetkellä CADD solis v 3.0 -pumppujärjestelmä on päivitetty mahdollistamaan epiduraalipuudutuksen antamisen yhdessä PIEB:n tai CEI:n ja PCEA:n kanssa. Tämä uusi tekniikka on ollut saatavilla Duke University Medical Centerin työ- ja toimitusyksikössä hoidon standardina maaliskuusta 2015 lähtien. Tämä uusi pumppu eroaa alustavissa tutkimuksissa käytetyistä, joissa käytettiin kahden pumpun lähestymistapaa PIEB:n tai CEI:n ja PCEA:n antamiseen synnytyskipujen lievitykseen. Alustavissa tutkimuksissa ei ole tunnistettu optimaalisia PIEB-asetuksia, bolustilavuuksia, lukitusvälejä tai lääkepitoisuuksia, mikä edustaa aukkoa kirjallisuudessa tällä hetkellä. Tutkija suoritti retrospektiivisen tutkimuksen selvittääkseen, liittyikö PIEB vähentyneeseen LA-käyttöön, PCEA:n käyttöön ja pelastuskivunlievitykseen verrattuna synnyttävien naisten CEI:hen. Tutkija arvioi myös, vähensiko PIEB instrumentaalisten synnytysten määrää ja vähensikö synnytyksen etenemisen esteenä olevaa motorista estoa. Tutkimuksessa potilaat jaettiin kolmeen ryhmään. Ensimmäinen sai CEI:tä 5 ml/tunti, toinen sai PIEB:tä 5 ml 60 minuutin välein, kolmas käytti PIEB:tä 3 ml 30 minuutin välein. Jokaisella ryhmällä oli pääsy PCEA:han, joka oli asetettu 5 ml:n boluksiin 8 minuutin sulkujaksolla ja maksimimäärällä 35 ml tunnissa. Tutkimuksen tulokset eivät viittaa siihen, mitä odotettiin, koska tutkimus ei paljastanut tilastollisesti merkitsevää eroa LA-kulutuksen, motorisen salpauksen määrän tai toimitustavan välillä CEI- tai PEIB-potilailla käytettäessä yhden pumpun järjestelmää kahden pumpun järjestelmän sijaan aiempien opintojen palveluksessa. Tämä tutkimus kuitenkin ehdotti, että potilaat, jotka saivat PIEB-hoitoa 3 ml 30 minuutin välein, käyttivät pienempää PCEA-tilavuutta kuin potilaat, jotka saivat CEI:tä. PEIB-hoitoa saaneilla potilailla oli enemmän yrityksiä/PCEA:ta annettiin kuin CEI-potilailla ja PIEB:tä 3 ml/30 minuuttia saaneilla potilailla oli enemmän epäonnistuneita PCEA-yrityksiä tunnissa kuin CEI-potilailla.

Tässä tutkimuksessa, toisin kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, joissa verrattiin PIEB:tä vs. CEI:tä PCEA:han, käytettiin väkevämpiä liuoksia, jotka koostuivat kaksinkertaisesta pitoisuudesta ja puolesta tilavuudesta bupivakaiinia. Yksi tutkijoiden spekulaatioista on, että laimeamman LA:n suuremmat bolukset saattoivat parantaa leviämistä epiduraalitilassa ja siten parantaa analgesiaa. Tämä tutkimus tulkitsi PCEA-yritykset/annetut ja epäonnistuneiden PCEA-yritysten lukumäärä tunnissa potilaan kivun tai epämukavuuden heijastukseksi, koska yritys tulkitaan pyrkimykseksi saada parempi kivunlievitys. Toinen tapa tulkita edellä mainittuja PCEA-yrityksiä on esitys ajasta, jonka potilas "lukittui ulos" tai estyi saamasta ylimääräisiä PCEA-boluksia. Tästä syystä tämän tutkimuksen rajoituksena on se, että potilastyytyväisyyspisteitä ei kerätty, koska ne voisivat auttaa erottamaan, heijastavatko yritykset lukitusjaksoa vai riittämätöntä analgesiaa. Muita tämän retrospektiivisen tutkimuksen rajoituksia ovat se, että täsmällisiä ohjeita PCEA:n oikeasta käytöstä ei ollut standardoitu, ja se, että potilaiden tyytyväisyys- tai kipupisteitä ei kerätty tutkimuksen retrospektiivisen luonteen vuoksi. Todennäköisesti yksi tämän tutkimuksen merkittävimmistä rajoituksista oli se, että potilaita ei satunnaistettu hoitoryhmiin. Tästä syystä palveluntarjoajat valitsivat saamansa analgesian. Toisaalta toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa käytettiin laimeampaa paikallispuudutteen pitoisuutta, ilmoitettiin, että lääkärin interventioiden tarve PIEB:llä on vähentynyt CEI:hen verrattuna. Tutkijat ovat äskettäin vaihtaneet paikallispuudutuksen käytännön bupivakaiinista 0,125 % laimeampaan pitoisuuteen ropivakaiinia 0,1 % sekoitettuna fentanyyliin 2 mcg/ml. Tämän vuoksi tutkija pyrkii tutkimaan prospektiivisesti, liittyisikö PIEB:n käyttö uuden epiduraaliliuoksen kanssa parantuneeseen analgesiaan verrattuna hoitoon, jossa käytetään CEI:tä.