Srovnání PIEB vs CEI pro porodní analgezii

Porodní bolest při porodu je považována za jednu z nejbolestivějších zkušeností v životě ženy s potenciálem způsobit trvalé emocionální a psychické následky. Porod je také spojován s rozvojem chronické bolesti s prevalencí mezi 4-10 % po císařském řezu a 6-18 % po vaginálním porodu. Účinné zvládání porodních bolestí je tedy nástrojem prevence rozvoje život měnící chronické bolesti u žen v plodném věku. Udržování epidurální analgezie kombinovaným lokálním anestetikem a opioidem je považováno za extrémně bezpečné a vede k vynikajícím neonatálním a mateřským krátkodobým i dlouhodobým výsledkům. Historicky udržování epidurální analgezie zahrnovalo intermitentní bolusové injekce podávané poskytovatelem, pacientem kontrolovanou epidurální analgezii (PCEA) a kontinuální epidurální infuze (CEI) s nebo bez PCEA pro průlomovou bolest nebo nepohodlí. Bylo prokázáno, že CEI poskytuje konzistentní analgezii kromě zlepšení spokojenosti pacientů a snížení pracovní zátěže pro poskytovatele anestezie. CEI je však spojena s větší spotřebou lokálních anestetik a zvýšenou mateřskou motorickou blokádou. Zvýšená motorická blokáda je spojena se sníženou pohyblivostí, sníženým tonusem pánevního svalstva a zhoršenou schopností rodičky adekvátně Valsalva během druhé doby porodní. Motorická blokáda je také spojena se zvýšeným výskytem dystokie ramene a instrumentálních porodů, které urychlují porodní trauma plodu a matky. Dosažení adekvátní analgezie během porodu bez ohrožení motorických funkcí je rozhodující pro optimalizaci krátkodobých i dlouhodobých výsledků pro matku a novorozence.

Novější přístup k porodní analgezii zahrnuje podávání malých, programovaných intermitentních epidurálních bolusů (PIEB) s dávkováním PCEA při průlomové bolesti. Předběžné studie ukázaly, že PIEB by mohla být lepší metodou porodní analgezie ve srovnání se současným standardem péče, CEI. Randomizovaná dvojitě zaslepená studie Wong et al. porovnávali CEI a PIEB zahrnující použití PCEA pro průlomovou bolest u zdravých rodiček s jednočetným těhotenstvím. Výsledky naznačují, že kohorta dostávající PIEB vyžadovala méně lokálního anestetika, měla podobnou analgezii a zlepšenou spokojenost pacientů ve srovnání s CEI. Následná studie Wonga et al navíc zjistila, že u zdravých, nedonošených žen se spontánním porodem prodloužení intervalu PIEB a zvýšení objemu snížilo spotřebu lokálního anestetika, požadavky PCEA nebo požadavky na záchrannou analgezii, aniž by se zvýšilo nepohodlí pacienta nebo ohrozila spokojenost. Dvě následné studie, které ženám přidělovaly buď PIEB nebo CEI u nulipar a žen, které ukončily těhotenství, naznačovaly, že příjemky PIEB prodělaly menší motorickou blokádu ve srovnání s těmi, které dostávaly CEI.

Výzkumník nedávno provedl systematický přehled a metaanalýzu studií srovnávajících účinky porodní analgezie s PIEB nebo CEI s nebo bez PCEA u rodících žen. Metaanalýza zahrnovala 9 studií a hodnotila různé primární výsledky včetně: spokojenosti pacientky, požadovaných manuálních anesteziologických intervencí, progrese porodu a způsobu porodu (vaginální, instrumentální nebo císařský řez). Sekundární výsledky zahrnovaly: stupeň motorické blokády, stupeň senzorické blokády, čas do první anestetické intervence, dávku lokálního anestetika podanou za hodinu, svědění, třes, mateřskou horečku, nevolnost a zvracení, skóre Apgar u novorozenců za 1 minutu a 5 minut a pupeční pH tepny a žíly. Dávkování lokálního anestetika PIEB bylo spojeno se sníženou spotřebou lokálního anestetika, snížením požadovaných anestetických intervencí a zlepšením spokojenosti matek ve srovnání s rodícími ženami, které dostávaly CEI. Shromážděné výsledky ukázaly, že PIEB a CEI byly srovnatelné, pokud jde o trvání první doby porodní, ale došlo ke statisticky významnému 22minutovému zkrácení délky druhé fáze porodu s PIEB. Podobně tento přehled nenaznačil statisticky významné rozdíly v rychlosti porodu císařským řezem nebo požadované anestetické intervenci mezi CEI a PIEB. Tyto předběžné studie měly několik omezení. Zatímco každá z 9 studií uváděla alespoň jeden primární výsledek uvedený v systematickém přehledu, žádná ze studií nezahrnovala všechny primární výsledky. Navíc většina studií zahrnovala pouze nullipary, což může omezit schopnost aplikovat výsledky na multipary. Kromě toho mnoho z těchto studií zahrnovalo použití dvou čerpadel, jedné pro dodávání CEI nebo PEIB a druhé pro dodávání PCEA ve výzkumném prostředí, nebo zahrnovaly použití nekomerčně dostupných výzkumných čerpadel.

V současné době byl systém pumpy CADD solis v 3.0 upgradován tak, aby umožňoval současné podávání epidurální anestezie s PIEB nebo CEI a PCEA. Tato nová technologie je k dispozici na porodní a porodní jednotce Duke University Medical Center jako standardní péče od března 2015. Tato nová pumpa se liší od pump používaných v předběžných studiích, které využívaly přístup dvou pump k podávání PIEB nebo CEI a PCEA pro úlevu od porodních bolestí. Předběžné studie neidentifikovaly optimální nastavení PIEB, objemy bolusů, blokovací intervaly ani koncentrace léčiv, což v současné době představuje mezeru v literatuře. Zkoušející provedl retrospektivní studii, aby prozkoumal, zda byl PIEB spojen se sníženým užíváním LA, užíváním PCEA a záchrannou analgezií ve srovnání s CEI u rodících žen. Vyšetřovatel také posuzoval, zda PIEB snížil počet instrumentálních porodů a snížil motorickou blokádu, která slouží jako překážka progrese porodu. Studie rozdělila pacienty do tří skupin. První dostávala CEI 5 ml/hod, druhá dostávala PIEB 5 ml každých 60 minut, třetí užívala PIEB 3 ml každých 30 minut. Každá skupina měla přístup k PCEA nastaveným na 5 ml bolusy s 8minutovým blokovacím obdobím a maximálně 35 ml za hodinu. Výsledky studie nenaznačily to, co se očekávalo, protože studie neodhalila žádný statisticky významný rozdíl mezi spotřebou LA, množstvím motorické blokády nebo způsobem porodu u pacientů dostávajících CEI nebo PEIB při použití systému s jednou pumpou namísto systému se dvěma pumpami zaměstnaní předchozími studiemi. Tato studie však naznačila, že pacienti, kteří dostávali režim PIEB 3 ml každých 30 minut, používali nižší objem PCEA než pacienti dostávající CEI. Pacienti, kteří dostávali režimy PEIB, měli více pokusů/PCEA podaných než pacienti s CEI a skupina s PIEB 3 ml/30 minut měla více neúspěšných pokusů PCEA/hodinu než příjemci CEI.

Tato studie, na rozdíl od předchozích studií srovnávajících PIEB vs. CEI s PCEA, používala koncentrovanější roztoky sestávající z dvojnásobné koncentrace a polovičního objemu bupivakainu. Jednou ze spekulací vyšetřovatelů je, že větší bolusy zředěnější LA mohou zlepšit diseminaci v epidurálním prostoru a tím zlepšit analgezii. Tato studie interpretovala PCEA pokusy/dané a počet neúspěšných PCEA pokusů/hodinu jako odraz bolesti nebo nepohodlí pacienta, protože pokus je interpretován jako snaha dosáhnout lepší úlevy od bolesti. Dalším způsobem, jak interpretovat výše uvedené pokusy o PCEA, je vyjádření doby, po kterou byl pacient "uzamčen" nebo mu bylo zabráněno v přijímání dalších bolusů PCEA. Omezením této studie je tedy skutečnost, že nebyla shromážděna skóre spokojenosti pacientů, protože by mohla pomoci rozlišit, zda pokusy odrážejí období výluky nebo neadekvátní analgezii. Mezi další omezení této retrospektivní studie patří skutečnost, že explicitní instrukce o tom, jak správně používat PCEA, nebyly standardizovány a skutečnost, že skóre spokojenosti nebo bolesti pacientů nebylo získáno kvůli retrospektivní povaze studie. Pravděpodobně jedním z nejvýznamnějších omezení této studie byla skutečnost, že pacienti nebyli randomizováni do léčebných skupin. Poskytovatelé si proto vybrali přijatou analgezii. Na druhou stranu jiná retrospektivní studie využívající zředěnější koncentraci lokálního anestetika zaznamenala sníženou potřebu lékařských intervencí pomocí PIEB ve srovnání s CEI. Výzkumníci nedávno změnili lokální anestetikum v naší praxi z bupivakainu 0,125 % na zředěnější koncentraci ropivakainu 0,1 % smíchaného s fentanylem 2 mcg/ml. Zkoušející se proto snaží prospektivně studovat, zda by použití PIEB s novým epidurálním roztokem bylo spojeno se zlepšenou analgezií ve srovnání s režimem využívajícím CEI.