Sammenligning af PIEB vs CEI for arbejdsanalgesi

Fødselssmerter under fødslen betragtes som en af ​​de mest smertefulde oplevelser i en kvindes liv med potentiale til at forårsage varige følelsesmæssige og psykologiske virkninger. Fødsel har også været forbundet med udvikling af kroniske smerter med en prævalens på mellem 4-10% efter kejsersnit og 6-18% efter vaginal fødsel. Derfor er effektiv håndtering af veer medvirkende til at forhindre udviklingen af ​​livsændrende kroniske smerter hos kvinder i den fødedygtige alder. Vedligeholdelse af epidural analgesi med kombineret lokalbedøvelse og et opioid anses for ekstremt sikkert og fører til overlegne neonatale og moderlige resultater på kort og lang sigt. Historisk set involverede vedligeholdelse af epidural analgesi intermitterende bolusinjektioner administreret af udbyderen, patientkontrolleret epidural analgesi (PCEA) og kontinuerlig epidural infusion (CEI) med eller uden PCEA for gennembrudssmerter eller ubehag. CEI har vist sig at give konsekvent analgesi ud over forbedret patienttilfredshed og reduceret arbejdsbyrde for anæstesiudbyderne. CEI er dog forbundet med større lokalbedøvelsesforbrug og øget maternel motorblokade. Øget motorisk blokering er forbundet med nedsat mobilitet, nedsat bækkenmuskeltonus og nedsat evne for den fødende til at Valsalva tilstrækkeligt under den anden fase af fødslen. Motorisk blokade er også forbundet med øget forekomst af skulderdystoci og instrumentelle fødsler, som fremkalder fødselstraumer til fosteret og moderen. At opnå tilstrækkelig analgesi under fødslen uden at kompromittere den motoriske funktion er afgørende for at optimere både kortsigtede og langsigtede resultater for moderen og den nyfødte.

En mere ny tilgang til arbejdsanalgesi involverer administration af små, programmerede intermitterende epidurale bolusser (PIEB) med PCEA-dosering for gennembrudssmerter. Foreløbige undersøgelser har vist, at PIEB kunne være en overlegen metode til arbejdsanalgesi sammenlignet med den nuværende standard for pleje, CEI. En randomiseret dobbeltblind undersøgelse af Wong et al. sammenlignede CEI og PIEB, der inkorporerede brugen af ​​PCEA til gennembrudssmerter hos raske fødende med singleton-graviditeter. Resultater antydede, at kohorten, der modtog PIEB, krævede mindre brug af lokalbedøvelse, havde lignende analgesi og forbedret patienttilfredshed sammenlignet med CEI. Derudover fandt en efterfølgende undersøgelse af Wong et al, at hos raske, fuldbårne kvinder i spontan fødsel, forlængede PIEB-intervallet og øget volumen nedsat lokalbedøvelsesforbrug, PCEA-anmodninger eller behov for redningsanalgesi uden at øge patientens ubehag eller kompromittere tilfredsheden. To efterfølgende undersøgelser, der tildelte kvinder til at modtage enten PIEB eller CEI i nullipære fødslende og kvinder, der afsluttede graviditeten, antydede, at PIEB-modtagere oplevede mindre motorisk blokade sammenlignet med dem, der fik CEI.

Forskeren har for nylig udført en systematisk gennemgang og meta-analyse af undersøgelser, der sammenligner virkningerne af fødselsanalgesi med enten PIEB eller CEI med eller uden PCEA hos fødende kvinder. Metaanalysen omfattede 9 undersøgelser og evaluerede forskellige primære resultater, herunder: patienttilfredshed, nødvendige manuelle anæstesiinterventioner, fødslens progression og leveringsmåde (vaginal, instrumentel eller kejsersnit). Sekundære resultater inkluderede: grad af motorisk blokade, grad af sensorisk blokade, tid til første bedøvelsesintervention, lokalbedøvelsesdosis leveret pr. time, kløe, kulderystelser, maternel feber, kvalme og opkastning, neonatale Apgar-score efter 1 minut og 5 minutter og navlestreng arterie og vene pH. PIEB-dosering af lokalbedøvelse var forbundet med reduceret forbrug af lokalbedøvelse, reducerede nødvendige anæstesiinterventioner og en forbedring af moderens tilfredshed sammenlignet med fødende kvinder, der fik CEI. Puljede resultater indikerede, at PIEB og CEI var sammenlignelige med hensyn til varigheden af ​​første trins fødsel, men der var en statistisk signifikant 22 minutters reduktion i længden af ​​fase 2 af fødslen med PIEB. Tilsvarende antydede denne gennemgang ikke statistisk signifikante forskelle i kejsersnits leveringshastighed eller påkrævet anæstetisk intervention mellem CEI og PIEB. Der var flere begrænsninger for disse foreløbige undersøgelser. Mens hver af de 9 undersøgelser rapporterede mindst ét ​​primært resultat, der er anført i det systematiske review, inkluderede ingen af ​​undersøgelserne alle primære resultater. Derudover involverede de fleste undersøgelser kun kvinder med nullitet, hvilket kan begrænse muligheden for at anvende resultater på multiparøse kvinder. Desuden involverede mange af disse undersøgelser brugen af ​​to pumper, en til at levere CEI eller PEIB og en anden til at levere PCEA i et forskningsmiljø, eller involverede brugen af ​​ikke-kommercielt tilgængelige forskningspumper.

I øjeblikket er CADD solis v 3.0 pumpesystemet blevet opgraderet for at tillade samtidig administration af epidural anæstesi med PIEB eller CEI og PCEA. Denne nye teknologi har været tilgængelig på arbejds- og leveringsenheden på Duke University Medical Center som standardbehandling siden marts 2015. Denne nye pumpe adskiller sig fra dem, der blev brugt i de foreløbige undersøgelser, som brugte en to-pumpe tilgang til at administrere PIEB eller CEI og PCEA til lindring af veer. Foreløbige undersøgelser har ikke identificeret optimale PIEB-indstillinger, bolusvolumener, lock-out-intervaller eller lægemiddelkoncentrationer, hvilket repræsenterer et hul i litteraturen på nuværende tidspunkt. Efterforskeren udførte en retrospektiv undersøgelse for at undersøge, om PIEB var forbundet med reduceret LA-brug, PCEA-brug og redningsanalgesi sammenlignet med CEI hos fødende kvinder. Efterforskeren vurderede også, om PIEB reducerede antallet af instrumentelle fødsler og reducerede motorisk blokade, hvilket tjener som en hindring for progressionen af ​​fødslen. Undersøgelsen inddelte patienter i tre grupper. Den første modtog CEI 5mL/time, den anden modtog PIEB 5mL hvert 60. min., den tredje brugte PIEB på 3mL hvert 30. min. Hver gruppe havde adgang til PCEA indstillet til 5 mL bolus med en 8-minutters lockoutperiode og maksimalt 35mL i timen. Resultaterne af undersøgelsen antydede ikke, hvad der var forventet, da undersøgelsen ikke viste nogen statistisk signifikant forskel mellem LA-forbruget, mængden af ​​motorblokade eller leveringsmåden for patienter, der fik CEI eller PEIB, når de brugte enkeltpumpesystemet i stedet for topumpesystemet ansat ved tidligere studier. Imidlertid foreslog denne undersøgelse, at patienter, der fik PIEB-regimen på 3 ml hvert 30. minut, brugte et lavere PCEA-volumen end patienter, der fik CEI. Patienter, der fik PEIB-regimer, fik flere forsøg/PCEA givet end CEI-patienterne, og PIEB 3 ml/30 minutter-gruppen havde flere mislykkede PCEA-forsøg/time end CEI-modtagere.

Denne undersøgelse, i modsætning til tidligere undersøgelser, der sammenlignede PIEB vs. CEI med PCEA, brugte mere koncentrerede opløsninger bestående af dobbelt koncentration og halvdelen af ​​volumen af ​​bupivacain. En af efterforskernes spekulationer er, at større boluser af en mere fortyndet LA kan have forbedret udbredelse i epiduralrummet og dermed forbedret analgesi. Denne undersøgelse tolkede PCEA-forsøg/givne og antallet af mislykkede PCEA-forsøg/time som afspejling af patientens smerte eller ubehag, da et forsøg tolkes som et forsøg på at opnå bedre smertelindring. En anden måde at fortolke de førnævnte PCEA-forsøg på er som en repræsentation af den tid, en patient "låste ude" eller forhindrede i at modtage yderligere bolus af PCEA. Derfor er en begrænsning af denne undersøgelse det faktum, at patienttilfredshedsscorer ikke blev indsamlet, da de kunne hjælpe med at skelne mellem, om forsøg afspejler lockoutperioden eller utilstrækkelig analgesi. Andre begrænsninger af denne retrospektive undersøgelse omfatter det faktum, at eksplicitte instruktioner om, hvordan man korrekt bruger PCEA'en, ikke var standardiseret, og det faktum, at patienttilfredshed eller smertescore ikke blev opnået på grund af undersøgelsens retrospektive karakter. Sandsynligvis en af ​​de mest signifikante begrænsninger af denne undersøgelse var det faktum, at patienter ikke blev randomiseret til behandlingsgrupper. Derfor valgte udbyderne den modtagne analgesi. På den anden side rapporterede en anden retrospektiv undersøgelse, der anvender en mere fortyndet koncentration af lokalbedøvelse, reduceret behov for lægeinterventioner med PIEB sammenlignet med CEI. Efterforskerne har for nylig skiftet lokalbedøvelsesmidlet i vores praksis fra bupivacain 0,125 % til en mere fortyndet koncentration af ropivacain 0,1 % blandet med fentanyl 2 mcg/ml. Investigatoren sigter derfor mod prospektivt at undersøge, om brugen af ​​PIEB med den nye epidurale opløsning vil være forbundet med forbedret analgesi sammenlignet med et regime, der bruger CEI.