Vergleich von PIEB vs. CEI für Labor-Analgesie

Wehen während der Geburt gelten als eine der schmerzhaftesten Erfahrungen im Leben einer Frau mit dem Potenzial, dauerhafte emotionale und psychologische Auswirkungen zu haben. Die Geburt wurde auch mit der Entwicklung chronischer Schmerzen in Verbindung gebracht, mit einer Prävalenz von 4–10 % nach Kaiserschnitt und 6–18 % nach vaginaler Entbindung. Daher ist ein wirksames Management von Wehenschmerzen von entscheidender Bedeutung, um die Entwicklung lebensverändernder chronischer Schmerzen bei Frauen im gebärfähigen Alter zu verhindern. Die Aufrechterhaltung einer epiduralen Analgesie mit einer Kombination aus Lokalanästhetikum und einem Opioid gilt als äußerst sicher und führt zu überlegenen Kurz- und Langzeitergebnissen bei Neugeborenen und Müttern. In der Vergangenheit umfasste die Aufrechterhaltung einer Epiduralanalgesie intermittierende, vom Arzt verabreichte Bolusinjektionen, patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) und kontinuierliche epidurale Infusionen (CEI) mit oder ohne PCEA bei Durchbruchschmerzen oder -beschwerden. Es hat sich gezeigt, dass CEI zusätzlich zu einer verbesserten Patientenzufriedenheit und einer geringeren Arbeitsbelastung für die Anästhesieanbieter eine konsistente Analgesie bietet. CEI ist jedoch mit einem höheren Verbrauch an Lokalanästhetika und einer erhöhten mütterlichen motorischen Blockade verbunden. Eine verstärkte motorische Blockade ist verbunden mit eingeschränkter Mobilität, verringertem Tonus der Beckenmuskulatur und beeinträchtigter Fähigkeit der Gebärenden, Valsalva während der zweiten Phase der Wehen adäquat zu verabreichen. Die motorische Blockade ist auch mit einer erhöhten Inzidenz von Schulterdystokie und instrumentellen Geburten verbunden, die ein Geburtstrauma für den Fötus und die Mutter auslösen. Das Erreichen einer angemessenen Analgesie während der Wehen ohne Beeinträchtigung der motorischen Funktion ist entscheidend für die Optimierung sowohl der kurz- als auch der langfristigen Ergebnisse für die Mutter und das Neugeborene.

Ein neuerer Ansatz zur Analgesie der Wehen beinhaltet die Verabreichung von kleinen, programmierten intermittierenden epiduralen Boli (PIEB) mit PCEA-Dosierung für Durchbruchschmerzen. Vorläufige Studien haben gezeigt, dass PIEB eine überlegene Methode der Geburtsanästhesie im Vergleich zum aktuellen Behandlungsstandard CEI sein könnte. Eine randomisierte Doppelblindstudie von Wong et al. verglichen CEI und PIEB unter Einbeziehung der Anwendung von PCEA bei Durchbruchschmerzen bei gesunden Gebärenden mit Einlingsschwangerschaften. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Kohorte, die PIEB erhielt, weniger Lokalanästhetika benötigte, eine ähnliche Analgesie hatte und im Vergleich zu CEI eine verbesserte Patientenzufriedenheit hatte. Darüber hinaus ergab eine nachfolgende Studie von Wong et al., dass bei gesunden, termingeborenen, nulliparen Frauen mit spontanen Wehen die Verlängerung des PIEB-Intervalls und die Erhöhung des Volumens den Verbrauch von Lokalanästhetika, PCEA-Anforderungen oder den Bedarf an Analgetika zur Notfallbehandlung verringerten, ohne das Unbehagen der Patientin zu erhöhen oder die Zufriedenheit zu beeinträchtigen. Zwei nachfolgende Studien, in denen Frauen bei Nulliparagebärenden und Frauen, die die Schwangerschaft beendeten, entweder PIEB oder CEI zugeteilt wurden, deuteten darauf hin, dass PIEB-Empfänger im Vergleich zu denjenigen, die CEI erhielten, weniger motorische Blockaden erlebten.

Der Prüfarzt hat kürzlich eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Studien durchgeführt, in denen die Wirkungen von Wehenanalgesie mit entweder PIEB oder CEI mit oder ohne PCEA bei gebärenden Frauen verglichen wurden. Die Metaanalyse umfasste 9 Studien und bewertete verschiedene primäre Endpunkte, darunter: Patientenzufriedenheit, erforderliche manuelle Anästhesieeingriffe, Wehenverlauf und Entbindungsart (vaginale, instrumentelle oder Kaiserschnittentbindung). Zu den sekundären Ergebnissen gehörten: Grad der motorischen Blockade, Grad der sensorischen Blockade, Zeit bis zum ersten anästhetischen Eingriff, verabreichte Dosis des Lokalanästhetikums pro Stunde, Juckreiz, Schüttelfrost, mütterliches Fieber, Übelkeit und Erbrechen, Apgar-Scores des Neugeborenen nach 1 Minute und 5 Minuten und Nabelschnur Arterien- und Venen-pH. Die PIEB-Dosierung des Lokalanästhetikums war mit einem reduzierten Lokalanästhetikumverbrauch, weniger erforderlichen anästhetischen Interventionen und einer Verbesserung der mütterlichen Zufriedenheit im Vergleich zu gebärenden Frauen, die CEI erhielten, verbunden. Die gepoolten Ergebnisse zeigten, dass PIEB und CEI in Bezug auf die Dauer der ersten Phase der Wehen vergleichbar waren, aber es gab eine statistisch signifikante 22-minütige Verkürzung der Dauer der zweiten Phase der Wehen mit PIEB. In ähnlicher Weise deutete diese Überprüfung nicht auf statistisch signifikante Unterschiede in der Kaiserschnittrate oder die erforderliche anästhetische Intervention zwischen CEI und PIEB hin. Es gab mehrere Einschränkungen bei diesen vorläufigen Studien. Während jede der 9 Studien mindestens einen primären Endpunkt berichtete, der in der systematischen Übersichtsarbeit aufgeführt ist, umfasste keine der Studien alle primären Endpunkte. Darüber hinaus umfassten die meisten Studien nur Nulliparae-Frauen, was die Möglichkeit einschränken kann, Ergebnisse auf Multiparae-Frauen anzuwenden. Darüber hinaus beinhalteten viele dieser Studien die Verwendung von zwei Pumpen, eine zur Abgabe von CEI oder PEIB und eine andere zur Abgabe von PCEA in einem Forschungsumfeld, oder beinhalteten die Verwendung von nicht im Handel erhältlichen Forschungspumpen.

Derzeit wurde das Pumpensystem CADD solis v 3.0 aktualisiert, um die gleichzeitige Verabreichung von Epiduralanästhesie mit PIEB oder CEI und PCEA zu ermöglichen. Diese neue Technologie ist seit März 2015 in der Arbeits- und Entbindungseinheit des Duke University Medical Center als Behandlungsstandard verfügbar. Diese neue Pumpe unterscheidet sich von denen, die in den Vorstudien verwendet wurden, die einen Zwei-Pumpen-Ansatz zur Verabreichung von PIEB oder CEI und PCEA zur Linderung von Geburtsschmerzen verwendeten. Vorläufige Studien haben keine optimalen PIEB-Einstellungen, Bolusvolumina, Sperrintervalle oder Medikamentenkonzentrationen identifiziert, was derzeit eine Lücke in der Literatur darstellt. Der Prüfarzt führte eine retrospektive Studie durch, um zu untersuchen, ob PIEB im Vergleich zu CEI bei gebärenden Frauen mit reduziertem LA-Einsatz, PCEA-Einsatz und Notfall-Analgesie assoziiert war. Der Ermittler bewertete auch, ob PIEB die Anzahl der instrumentellen Geburten verringerte und die motorische Blockade reduzierte, die als Hindernis für das Fortschreiten der Wehen dient. Die Studie teilte die Patienten in drei Gruppen ein. Der erste erhielt CEI 5 ml/Stunde, der zweite erhielt PIEB 5 ml alle 60 min, der dritte verwendete PIEB von 3 ml alle 30 min. Jede Gruppe hatte Zugang zu PCEA, das auf 5-ml-Boli mit einer Sperrzeit von 8 Minuten und maximal 35 ml pro Stunde eingestellt war. Die Ergebnisse der Studie ließen nicht auf die Erwartungen schließen, da die Studie keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen dem LA-Verbrauch, dem Ausmaß der motorischen Blockade oder der Art der Abgabe bei Patienten zeigte, die CEI oder PEIB erhielten, wenn das System mit einer Pumpe anstelle des Systems mit zwei Pumpen verwendet wurde durch vorheriges Studium angestellt. Diese Studie deutete jedoch darauf hin, dass Patienten, die alle 30 Minuten ein PIEB-Regime von 3 ml erhielten, ein geringeres PCEA-Volumen verwendeten als Patienten, die CEI erhielten. Bei Patienten, die PEIB-Schemata erhielten, wurden mehr Versuche/PCEA verabreicht als bei CEI-Patienten, und die Gruppe mit PIEB 3 ml/30 Minuten hatte mehr erfolglose PCEA-Versuche/Stunde als CEI-Empfänger.

Diese Studie verwendete im Gegensatz zu früheren Studien, die PIEB vs. CEI mit PCEA verglichen, konzentriertere Lösungen, die aus der doppelten Konzentration und dem halben Volumen von Bupivacain bestanden. Eine Spekulation der Forscher ist, dass größere Boli eines stärker verdünnten LA eine verbesserte Ausbreitung im Epiduralraum und somit eine verbesserte Analgesie haben könnten. Diese Studie interpretierte PCEA-Versuche/gegeben und die Anzahl erfolgloser PCEA-Versuche/Stunde als Widerspiegelung der Schmerzen oder Beschwerden des Patienten, da ein Versuch als Versuch interpretiert wird, eine bessere Schmerzlinderung zu erreichen. Eine andere Möglichkeit, die oben erwähnten PCEA-Versuche zu interpretieren, besteht darin, die Zeitdauer darzustellen, die ein Patient "ausgesperrt" oder daran gehindert wurde, zusätzliche PCEA-Boli zu erhalten. Daher ist eine Einschränkung dieser Studie die Tatsache, dass keine Patientenzufriedenheitswerte erhoben wurden, da sie helfen könnten, zu unterscheiden, ob Versuche die Sperrzeit oder eine unzureichende Analgesie widerspiegeln. Weitere Einschränkungen dieser retrospektiven Studie sind die Tatsache, dass explizite Anweisungen zur korrekten Verwendung des PCEA nicht standardisiert waren und dass aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie keine Patientenzufriedenheits- oder Schmerzwerte erhoben wurden. Wahrscheinlich eine der wichtigsten Einschränkungen dieser Studie war die Tatsache, dass die Patienten nicht randomisiert den Behandlungsgruppen zugeordnet wurden. Daher wählten die Anbieter die erhaltenen Analgetika aus. Andererseits berichtete eine andere retrospektive Studie, bei der eine verdünntere Konzentration von Lokalanästhetika verwendet wurde, von einem geringeren Bedarf an ärztlichen Eingriffen mit PIEB im Vergleich zu CEI. Die Prüfärzte haben kürzlich das Lokalanästhetikum in unserer Praxis von Bupivacain 0,125 % auf eine verdünntere Konzentration von Ropivacain 0,1 % gemischt mit Fentanyl 2 mcg/ml umgestellt. Der Prüfarzt beabsichtigt daher, prospektiv zu untersuchen, ob die Verwendung von PIEB mit der neuen Epidurallösung im Vergleich zu einem Regime mit CEI mit einer verbesserten Analgesie verbunden wäre.