Comparação de PIEB x CEI para analgesia de parto

A dor do parto durante o parto é considerada uma das experiências mais dolorosas na vida de uma mulher, com potencial para causar efeitos emocionais e psicológicos duradouros. O parto também tem sido associado ao desenvolvimento de dor crônica com prevalência entre 4-10% após cesariana e 6-18% após parto vaginal. Portanto, o manejo eficaz da dor do parto é fundamental para prevenir o desenvolvimento de dores crônicas que alteram a vida de mulheres em idade reprodutiva. A manutenção da analgesia peridural com anestésico local combinado e um opioide é considerada extremamente segura e leva a resultados neonatais e maternos superiores a curto e longo prazo. Historicamente, a manutenção da analgesia peridural envolvia injeções intermitentes em bolus administradas pelo provedor, analgesia peridural controlada pelo paciente (PCEA) e infusões peridurais contínuas (CEI) com ou sem PCEA para dor ou desconforto irruptivo. Foi demonstrado que o CEI fornece analgesia consistente, além de melhorar a satisfação do paciente e reduzir a carga de trabalho dos anestesistas. No entanto, o CEI está associado a maior consumo de anestésico local e aumento do bloqueio motor materno. O aumento do bloqueio motor está associado à redução da mobilidade, diminuição do tônus ​​da musculatura pélvica e diminuição da capacidade da parturiente de Valsalva durante o segundo estágio do trabalho de parto. O bloqueio motor também está associado ao aumento da incidência de distocia de ombro e partos instrumentais, que precipitam trauma de nascimento para o feto e para a mãe. Alcançar analgesia adequada durante o trabalho de parto, sem comprometer a função motora, é fundamental para otimizar os resultados de curto e longo prazo para a mãe e o recém-nascido.

Uma abordagem mais nova para analgesia de parto envolve a administração de pequenos bolus epidurais intermitentes programados (PIEB) com dosagem de PCEA para dor irruptiva. Estudos preliminares indicaram que o PIEB pode ser um método superior de analgesia de parto em comparação com o padrão atual de atendimento, CEI. Um estudo randomizado duplo-cego de Wong et al. compararam CEI e PIEB incorporando o uso de PCEA para dor irruptiva em parturientes saudáveis ​​com gestações únicas. Os resultados sugeriram que a coorte que recebeu PIEB exigiu menos uso de anestésico local, teve analgesia semelhante e melhorou a satisfação do paciente quando comparada com CEI. Além disso, um estudo subsequente de Wong et al descobriu que em mulheres nulíparas saudáveis, a termo e em trabalho de parto espontâneo, a extensão do intervalo PIEB e o aumento do volume diminuíram o consumo de anestésico local, as solicitações de PCEA ou os requisitos de analgesia de resgate sem aumentar o desconforto da paciente ou comprometer a satisfação. Dois estudos subsequentes que alocaram mulheres para receber PIEB ou CEI em parturientes nulíparas e mulheres que terminaram a gravidez sugeriram que as receptoras de PIEB experimentaram menos bloqueio motor quando comparadas àquelas que receberam CEI.

O investigador realizou recentemente uma revisão sistemática e meta-análise de estudos comparando os efeitos da analgesia de parto com PIEB ou CEI com ou sem PCEA em mulheres em trabalho de parto. A meta-análise incluiu 9 estudos e avaliou vários resultados primários, incluindo: satisfação do paciente, intervenções anestésicas manuais necessárias, progressão do trabalho de parto e tipo de parto (vaginal, instrumental ou cesariana). Os desfechos secundários incluíram: grau de bloqueio motor, grau de bloqueio sensorial, tempo até a primeira intervenção anestésica, dose de anestésico local administrada por hora, prurido, tremores, febre materna, náuseas e vômitos, escores de Apgar neonatal em 1 minuto e 5 minutos, e umbilical pH arterial e venoso. A dosagem de PIEB de anestésico local foi associada a redução do consumo de anestésico local, diminuição das intervenções anestésicas necessárias e melhora na satisfação materna em comparação com mulheres em trabalho de parto que receberam CEI. Os resultados combinados indicaram que o PIEB e o CEI foram comparáveis ​​em relação à duração do primeiro estágio do trabalho de parto, mas houve uma redução estatisticamente significativa de 22 minutos na duração do segundo estágio do trabalho de parto com o PIEB. Da mesma forma, esta revisão não sugeriu diferenças estatisticamente significativas na taxa de parto cesáreo ou intervenção anestésica necessária entre CEI e PIEB. Houve várias limitações para esses estudos preliminares. Embora cada um dos 9 estudos tenha relatado pelo menos um desfecho primário listado na revisão sistemática, nenhum dos estudos incluiu todos os desfechos primários. Além disso, a maioria dos estudos envolveu apenas mulheres nulíparas, o que pode limitar a capacidade de aplicar os resultados a mulheres multíparas. Além disso, muitos desses estudos envolveram o uso de duas bombas, uma para fornecer CEI ou PEIB e outra para fornecer PCEA em um ambiente de pesquisa, ou envolveu o uso de bombas de pesquisa não disponíveis comercialmente.

Atualmente, o sistema de bomba CADD solis v 3.0 foi atualizado para permitir a coadministração de anestesia peridural com PIEB ou CEI e PCEA. Esta nova tecnologia está disponível na unidade de trabalho de parto do Duke University Medical Center como padrão de atendimento desde março de 2015. Essa nova bomba difere daquelas usadas nos estudos preliminares, que utilizaram uma abordagem de duas bombas para administrar PIEB ou CEI e PCEA para alívio da dor do parto. Estudos preliminares não identificaram configurações ideais de PIEB, volumes de bolus, intervalos de bloqueio ou concentrações de drogas, o que representa uma lacuna na literatura no momento. O investigador realizou um estudo retrospectivo para explorar se o PIEB estava associado ao uso reduzido de AL, uso de PCEA e analgesia de resgate em comparação com CEI em mulheres em trabalho de parto. O investigador também avaliou se o PIEB diminuiu o número de partos instrumentais e reduziu o bloqueio motor, que serve como impedimento para a progressão do trabalho de parto. O estudo dividiu os pacientes em três grupos. O primeiro recebeu CEI 5mL/hora, o segundo recebeu PIEB 5mL a cada 60 min, o terceiro utilizou PIEB de 3mL a cada 30 min. Cada grupo teve acesso ao PCEA definido para bolus de 5 mL com um período de bloqueio de 8 minutos e máximo de 35 mL por hora. Os resultados do estudo não sugeriram o que era esperado, pois o estudo não revelou nenhuma diferença estatisticamente significativa entre o consumo de AL, a quantidade de bloqueio motor ou o modo de entrega para pacientes que receberam CEI ou PEIB ao usar o sistema de bomba única em vez do sistema de duas bombas empregado por estudos anteriores. No entanto, este estudo sugere que os pacientes que receberam regime PIEB de 3mL a cada 30 minutos usaram um volume menor de PCEA do que os pacientes que receberam CEI. Os pacientes que receberam regimes de PEIB tiveram mais tentativas/PCEA do que os pacientes com CEI e o grupo PIEB 3ml/30 minutos teve mais tentativas/hora sem sucesso de PCEA do que os que receberam CEI.

Este estudo, ao contrário de estudos anteriores comparando PIEB vs. CEI com PCEA, usou soluções mais concentradas consistindo no dobro da concentração e metade do volume de bupivacaína. Uma das especulações dos investigadores é que bolus maiores de um AL mais diluído podem ter melhorado a disseminação no espaço epidural e, assim, melhorado a analgesia. Este estudo interpretou as tentativas de PCEA/dadas e o número de tentativas malsucedidas de PCEA/hora como reflexos da dor ou desconforto do paciente, uma vez que uma tentativa é interpretada como um esforço para obter um melhor alívio da dor. Outra maneira de interpretar as tentativas de PCEA mencionadas acima é como representação da quantidade de tempo que um paciente "bloqueou" ou impediu de receber bolus adicionais de PCEA. Portanto, uma limitação deste estudo é o fato de que os escores de satisfação do paciente não foram coletados, pois poderiam ajudar a distinguir se as tentativas refletem o período de bloqueio ou a analgesia inadequada. Outras limitações deste estudo retrospectivo incluem o fato de que instruções explícitas sobre como usar corretamente o PCEA não foram padronizadas e o fato de que a satisfação do paciente ou os escores de dor não foram obtidos devido à natureza retrospectiva do estudo. Provavelmente uma das limitações mais significativas deste estudo foi o fato de que os pacientes não foram randomizados para grupos de tratamento. Assim, os provedores escolheram a analgesia recebida. Por outro lado, outro estudo retrospectivo utilizando uma concentração mais diluída de anestésico local relatou necessidade reduzida de intervenções médicas com PIEB em comparação com CEI. Os investigadores mudaram recentemente o anestésico local em nossa prática de bupivacaína 0,125% para uma concentração mais diluída de ropivacaína 0,1% misturada com fentanil 2 mcg/ml. O investigador pretende, portanto, estudar prospectivamente se o uso de PIEB com a nova solução epidural estaria associado a uma melhor analgesia em comparação com um regime que usa CEI.